شعار سال: یک ماه از اصلاح سیاستهای ارزی دارو با اجرای «طرح دارویار» میگذرد. اگرچه زمان زیادی سپری نشده، اما در همین مدت کوتاه هم میتوان این طرح را در بوته نقد گذاشت. طرحی که کاهش پرداختی از جیب بیماران در حوزه تهیه و تأمین دارو و حمایت از کارخانههای داروسازی را به عنوان دو هدف مهم دنبال میکند. بررسیهای میدانی ما از داروخانههای سطح شهر نشان میدهد، که در هفته اول اجرای طرح، به دلیل فراهم نبودن سازوکارهای لازم و عدم هماهنگی میان داروخانهها و شرکتهای پشتیبان نسخه الکترونیک، بیماران ناگزیر، داروهای خود را به نرخ آزاد تهیه کردند. اما در حال حاضر پرداختی از جیب بیماران تغییری نکرده و مطابق وعدهها، هزینه افزایش قیمت دارو بر دوش بیماران دارای تحت پوشش بیمه نیست.
دغدغه مهم دیگر آن است که سازمانهای بیمهگر مطابق همان روال همیشگی در پرداخت معوقات و بدهیها تعلل کنند. چنانچه کسورات بیمهها در طرح دارویار به ۶ ماه یا بیشتر برسد، داروخانهها به ورشکستگی دچار شده و قادر به ادامه همراهی با طرح دارویار نیستند.
قیمت داروهای تولید داخل افزایش یافته و به همان نسبت نرخ هزینههای ثبت سفارش دارو برای داروخانهها نیز بالا رفته و چنانچه بدهی بیمهها روی هم تلنبار شود، بار مالی داروخانهها بیش از پیش افزایش مییابد. طبق اعلام وزیر بهداشت ۴ هزار میلیارد تومان به بیمهها برای طرح دارویار اختصاص یافته، اما داروخانهها نگران اند که سازمانهای بیمه گر این اعتبار را در جای دیگری هزینه کنند.
هرچند بیمه سلامت خوش قول بوده و مبالغی را با سرفصل «دارویار» تسویه کرده است. اما برخی از سازمانهای بیمهگر از جمله تأمین اجتماعی همین حالا نیز به داروخانهها بدهکارند و نگرانی بزرگ آن است که بدعهدی بیمه ها، داروخانهها را متضرر کند. سیدعلی فاطمی، نایب رئیس انجمن داروسازان درخصوص وضعیت مطالبات داروخانهها پس از اجرای طرح دارویار گفته است که بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت تاکنون بدهیهای قبلی خود به داروخانهها را پرداخت کردهاند. تامین اجتماعی ۸ ماه به داروخانهها بدهی داشت و با توجه به دریافت دو هزار میلیارد تومان از سازمان برنامه و بودجه توانست بدهی خود به داروخانهها را تسویه کند. بیمه سلامت نیز تیرماه را پرداخت کرده است، اما بیمه تامین اجتماعی اکنون نیز سه ماه بدهی دارد و بعید میدانیم این پرداختها منظم شود.
فاطمی با بیان اینکه در ماههای اول اجرای هر طرحی در نظام سلامت پرداخت به داروخانهها منظم میشود و پس از گذشت چند ماه روند پرداختها به رویه قبل بازمیگردد، اظهار امیدواری کرده که بدهی بیمهها به داروخانهها به چندین ماه نرسد.
نایب رئیس انجمن داروسازان ایران میگوید: بیمه تامین اجتماعی به ما قول داده بود تا با اجرای نسخه الکترونیک پرداخت به داروخانهها بروز شود، اما شاهد بودیم که این اتفاق نیفتاد.
چالشهای دارویار
نبود پوشش کامل نسخه الکترونیکی از سوی تمامی بیمهها، عدم پیشبینی مکانیسم لازم در شرایط قطع بودن سامانه الکترونیک، مهیا نبودن زیرساختهای لازم همچون نسخهنویسی و پرونده الکترونیک سلامت و نبود منابع پایدار و تبصره و ماده قانونی برای پرداخت سهم ارز دارو به داروخانهها از دیگر معایب و چالشهای این طرح به شمار میرود.
با اجرای دارویار، طی یک ماه اخیر قیمت داروها از ۳۰ تا ۳۰۰ و به طور میانگین ۱۲۰ درصد افزایش یافته و «آرش انیسیان» مدیرکل برنامهریزی و اقتصاد و سلامت سازمان نظام پزشکی با ارائه این رقم، تلویحا نسبت به اجرای ناقص طرح دارویار هشدار داده است. به گفته او، اجرای موفق این طرح ۷۳ هزار میلیارد تومان اعتبار برای سال جاری میخواهد که باید تخصیص داده شود.
ما در این گزارش اشکالات اجرایی و نقاط قوت و ضعف طرح دارویار را بررسی کردهایم.
بهمن صبور، نایب رئیس انجمن داروسازان تهران میگوید: دستکم باید سه ماه از اجرای این طرح بگذرد تا بتوان دقیقتر و بهتر آن را ارزیابی کرد، با این حال در گفتگو با «رسالت» عنوان میکند: «به دلیل آنکه اجرای دارویار به صورت ناگهانی اعلام شد، یک سری نرم افزارهای حد واسط داروخانهها و مراکز درمانی هماهنگ نبودند، اما پس از گذشت یک هفته از اجرای طرح، نرم افزارها به روز رسانی شد.»
موضوع گرانی دارو و افزایش پرداختی از جیب مردم در شبکههای اجتماعی و برخی رسانهها منعکس شده که نایب رئیس انجمن داروسازان تهران در پاسخ به این مسئله، توضیح میدهد: «پیش از اجرای طرح دارویار، ۳۰ درصد را بیمار و ۷۰ درصد را سازمانهای بیمه گر پرداخت میکردند، در حال حاضر برای هر دارویی، این پرداختی به علت افزایش قیمت متفاوت شده و در یک دارو ممکن است ۹۰ درصد را دولت و ۵ درصد را بیمار پرداخت کند. در هفتههای نخست اجرای طرح، به دلیل نبود هماهنگی کامل بین داروخانهها و شرکتهای پشتیبان نسخه الکترونیک، برخی بیماران، به ویژه بیماران خاص که تا پیش از اجرای طرح میتوانستند بدون نسخه به داروهایشان دسترسی داشته باشند، با افزایش قیمت داروها مواجه شدند و در حال حاضر هیچ دارویی با نسخه گران نشده است و داروهای بدون نسخه نیز گران نشده اند و قیمت آنها از یک سال قبل بیشتر شده است.»
چالش تامین منابع پایدار
صبور، در حال حاضر مهمترین دغدغه اش، بدحسابی بیمهها در پرداخت تعهدات خود به داروخانه هاست. او تردیدی ندارد که «این طرح صنعت دارو را از ورشکستگی نجات میدهد و به نفع مردم است. پرداختی از جیب مردم کمتر شده و در بیشتر مواقع همان میزانی است که قبل از اجرای طرح بود و در برخی موارد حتی کمتر است، اما نگرانی بزرگ داروخانه داران مطالباتی است که باید از سوی بیمهها پرداخت شود.» در طرح دارویار مابه التفاوت ریالی ارز ترجیحی و دولتی از اول زنجیره به انتهای آن منتقل شده و نایب رئیس انجمن داروسازان تهران هشدار میدهد که اگر مطالبات بیمهها بموقع پرداخت نشود، داروخانهها نمیتوانند با این طرح همکاری کنند.
برخی داروخانهها اعلام کرده اند که در ۱۰ روز ابتدایی اجرای طرح، رقم مطالباتشان، معادل یک تا چندین ماه است و در صورت بدعهدی بیمه ها، دارویار به سرنوشت بدی دچار میشود. نایب رئیس انجمن داروسازان تهران در همین زمینه توضیح میدهد که «باید ۳ تا ۶ ماه دیگر صبر کرد و اگر بیمهها از زیربار تعهد خود و پرداخت به موقع معوقات شانه خالی کنند، داروخانههایی که تخصصی هستند و مبالغ طلب شان بالاست، ورشکست میشوند.»
افزایش رقم تعهدات و مشکل تامین اعتبار
پاشنه آشیل دارویار، تامین منابع پایدار است و نایب رئیس انجمن داروسازان تهران میگوید: «باید این منابع در قالب تبصره و بودجه تامین و با تغییر مدیریت ها، خللی در تزریق آن ایجاد نشود، در غیر این صورت، طرح با شکست مواجه خواهد شد. بزرگترین معضل دارویار، آن است که منابع مالی پایدار برای آن دیده نشده و از سویی، نباید هر گروهی تحت پوشش این طرح قرار گیرد، در غیر این صورت تامین اعتبار آن از توان دولت خارج میشود. اگر قرار باشد همچنان به فهرست داروهای تحت پوشش بیمه اضافه شود، رقم تعهدات سازمان برنامه و بودجه بسیار بالا میرود و عملا قابلیت پرداخت نخواهند داشت.»
دکتر سید لیث تاجسر نیز در قامت داروخانه دار و استراتژیست دارویی، نسبت به عملکرد بیمهها خوشبین نیست. او اگرچه بر اجرای طرح دارویار و اهمیت آن تاکید دارد، اما در گفتگو با «رسالت» بر همان مواردی دست میگذارد که نایب رئیس انجمن داروسازان تهران بیان کرده است.
تاجسر میگوید: «پرداختی بیمار در مقایسه با قبل از اجرای طرح دارویار تفاوت محسوسی نداشته و چه بسا که برای یک سری از داروهای تخصصی و اینترفرونها پرداختی بیماران کاهش داشته است. قیمت ۱۴۰۰ قلم دارو بدون تغییر بوده و طبق فرمول محاسبه، پرداخت از جیب بیمار در برخی داروها صفر است و مابقی داروها نیز سهم پرداختی بیمار ۳۰ درصد شده، بنابراین این طرح تاکنون به نفع مردم بوده و خیلی از داروها وارد فهرست بیمه شده، داروهایی که تا پیش از این در تعهد سازمانهای بیمه گر نبوده است، بنابراین بازهم به یک نسبتی پرداختی بیمار کاهش پیدا کرده، این مسئله به ویژه در حوزه داروهای بیماران دیابتی خود را نشان داده است. با این همه دارویار پس از بررسی جامع اجرایی نشده و باید کار کارشناسی بیشتری در این مورد صورت میگرفت. به نظر میرسد پیشنهاد دهندگان طرح در قسمت خدمات بر مقوله کار اجرایی مسلط نبوده اند و این مسئله نگران کننده است، زیرا تبعاتی برای داروخانهها به دنبال دارد و در ادامه، مردم نیز به دلیل چالش پیش روی داروخانهها آسیب میبینند.»
این استراتژیست دارویی معتقد است: «اگر اقدامات کارشناسی لازم و هماهنگیها به درستی صورت میگرفت، در رابطه با تاییدیهها و ارتباط بین سیستمهای نرم افزاری داروخانهها با بیمهها مشکلی وجود نداشت، درحالی که هنوز پس از گذشت یک ماه، قیمتها را در بعضی داروخانهها نتوانستیم اصلاح کنیم. اگر این طرح با برنامه و به صورت کارشناسی اجرایی میشد، حداقل شرکتهای حد واسط یعنی شرکتهای نرم افزاری که پشتیبانی داروخانهها را انجام میدهند در جریان قرار میگرفتند. از سوی دیگر، ظرف یک ماه اخیر
۲ تا ۳ هزار قلم دارو را یک شبه با تغییرات مختلف عملیاتی کرده اند، درحالی که زیرساخت سرعت اینترنت مناسب نیست و حتی در حومه تهران مشکل اینترنت داریم.»
تاجسر، چالش بزرگتر را بدهی سنگین سازمانهای بیمه گر به داروخانهها میداند.
به گفته او، اگر ظرف ۳ ماه تا حداکثر ۶ ماه آینده، بیمهها به تعهدات خود عمل نکنند، چالشهایی را در بخش داروخانه شاهد خواهیم بود. این داروخانه دار با اشاره به مطالباتش از بیمهها میگوید: «رقم مطالباتم از اول تا ۱۸ مردادماه، در مقایسه با قبل از اجرای طرح، ۲۵ درصد افزایش پیدا کرده، بنابراین تا انتهای مردادماه بیش از ۶۰ تا ۷۰ درصد افزایش مییابد، حال اینکه سازمان تامین اجتماعی بدهیهای خود به داروخانهها را قبل از اجرای این طرح هنوز به طورکامل پرداخت نکرده است. از طرفی، مردم در ماههای گذشته بدون مراجعه به پزشک یک سری داروها را آزاد دریافت میکردند و در حال حاضر خبر ندارند که این داروها تحت پوشش بیمه قرار گرفته و بی تردید در ماه آینده با تبلیغات و اطلاع رسانیهایی که صورت میگیرد، در جریان قرار میگیرند و پس از مراجعه به پزشک و داشتن نسخه، نسبت به دریافت دارو اقدام میکنند، بنابراین مطالبات داروخانهها بیش از گذشته افزایش مییابد و این مسائل از نظر اعتباری محاسبه نشده است.»
طرح دارویار باید اجرا میشد
این استراتژیست دارویی با همه انتقاداتی که مطرح کرده، تاکید میکند: «وضعیت دارو به نقطهای رسیده بود که باید طرح دارویار اجرایی میشد، چرا که ارزانی قیمت دارو در ایران نسبت به کشورهای همسایه، زمینه ساز قاچاق معکوس بود، ولی حرف ما این است که باید کارشناسی درستی صورت میگرفت. نیازی نبود که داروهای نسل جدید دیابت را به فهرست بیمه وارد کنیم. چرا باید هزینهای که پیش بینی نشده را وارد طرح کرد؛ بنابراین بهتر بود تغییرات قیمت را انجام میدادیم و چندماه بعد اگر محاسبات ریالی ما درست بود، به تدریج و طبق اولویتهایی که براساس آمار نامه دارویی قابل استخراج است؛ مرحله به مرحله و بسته به نوع بیماری و ضرورت آن به فهرست بیمه اضافه میکردیم.»
اسدالله آبنیکی، داروساز و فعال در داروخانههای شهری و بیمارستانی نیز نکات مشابهای را در گفتگو با «رسالت» مطرح کرده است.
این داروساز، طرح دارویار را مفید ارزیابی کرده و میگوید: «این طرح باید ۱۵ سال پیش اجرایی میشد و اکنون دولت سیزدهم با جسارت و جرات آن را عملیاتی کرده است. از جمله نقاط مثبت دارویار در طول یک ماهی که از اجرای آن میگذرد، نزدیک شدن نرخ داروها به نرخ واقعی است و به همین سبب قاچاق معکوس و فروش داروی بدون نسخه کاهش داشته و از آن سو، تعداد نسخ پزشکی افزایش یافته و بیمار به دلیل رشد قیمت دارو و گسترش تعهد و پوشش بیمه ای، پس از مراجعه به پزشک، با ارائه نسخه، دارو را دریافت میکند، به این ترتیب مصرف دارو هم منطقیتر خواهد بود. طبیعتا وقتی تمام نسخ در سامانه ثبت میشود، دارو توسط پزشک به صورت منطقی تجویز خواهد شد. در مدت یکماهه اخیر باتوجه به اینکه درصد تعهد بیمهها بالا رفته، پرداختی بیمار در بعضی زمینهها کمتر و در بعضی زمینهها تغییری نداشته است. حدود ۳۶۰ قلم دارو به تعهدات بیمهها اضافه شده، درحالی که تا پیش از اجرای آن، بسیاری از داروهای اساسی و مورد نیاز، به بهانههای مختلف مورد تعهد نبود، اما در قالب اجرای این طرح، بیمههای تامین اجتماعی و سلامت با بیشترین افراد تحت پوشش، داروهای مهم و مورد نیاز را زیرچتر بیمه برده اند.»
آبنیکی، نقاط منفی دارویار را به اصل طرح مربوط ندانسته، بلکه نحوه اجرای آن را دارای ایراد و اشکال میداند و در این زمینه میگوید: «در حال حاضر بیمهها درصد پرداخت را به طرز عجیب و غریبی محاسبه میکنند، درحالی که محاسبات پیچیده را نباید به سطح داروخانهها و مراکز ارائه دهنده خدمت کشاند. بسترهای اینترنتی و سایتهای بیمه به ویژه تامین اجتماعی و سلامت برای این حجم از محاسبات و عملیات آمادگی ندارند. قطعی سایتها بسیار اتفاق میافتد و در بعضی موارد سرعت کُند است. طبیعتا وقتی در استان تهران این اتفاق میافتد، در استانهای محروم وضعیت به مراتب بدتر خواهد بود. از دیگر نقاط منفی این طرح، آن است که دولت باید قبل از اجرا، به صورت گسترده اطلاع رسانی و اقناع سازیهای لازم و کافی را در دستور کار قرار میداد و شاید بهتر بود این طرح به صورت پایلوت در برخی استانها اجرایی و یا صرفا برای یک سری از داروهای خاص مثل داروهای شیمی درمانی و ام اس و پروانهای اجرایی و به تدریج فراگیر و گسترده میشد. ایرادات این طرح به نظرم قابل رفع و جزئی است و باید به تدریج برطرف شود.»
این داروساز خاطره خوبی از تعهدات بیمهها ندارد و نگران است آن وجوهی که سازمان برنامه و بودجه در اختیار بیمهها قرار میدهد، برای پرداخت کارانه پزشکان و سایر بدهیها هزینه شود؛ بنابراین باید این طرح را ظرف یکی دو سال آینده ارزیابی کرد؛ اینکه آیا سازمان برنامه و بودجه آن اعتباری که وعده اش را داده در اختیار بیمهها میگذارد و آیا سازمانهای بیمه گر به موقع بدهی خود را با داروخانهها تسویه میکنند؟ مشخص است که با اجرای طرح دارویار، مطالبات بیمهای داروخانهها سنگین شده و اگر همچنان سازمانهای بیمه گر بعد از ۳ تا ۶ ماه تعهدات خود را نپردازند، داروخانهها مجبورند برای دریافت وام اقدام کنند و از آنجایی که اخذ وام کار راحتی نیست، ترجیح میدهند، قراردادشان را با بیمهها فسخ کنند و در نهایت مردم متضرر میشوند. البته بازه زمانی یک ماهه فرصت کافی و لازمی برای ارزیابی این طرح نیست و باید کمی صبر کرد.»
رفع کمبودهای دارویی تا پاییز
وضعیت کمبودهای دارویی پس از اجرای دارویار همچنان ادامه دارد و نایب رئیس انجمن داروسازان ایران امیدوار است، با توجه به اعتباری که به سیستم تزریق شده، کارخانهها مشکل چندانی در زمینه تولید و تامین مواد اولیه نداشته باشند و تا پاییز به مرور کمبودهای دارویی کاهش یابد. هرچند فعلا کمبود برخی اقلام دارویی احساس میشود.
سیدعلی فاطمی میگوید: آماری دقیق درخصوص کمبودهای دارویی وجود ندارد، اما وضعیت کمبودها با ثبات و رو به بهبودی است.
شعار سال، با اندکی تلخیص و اضافات برگرفته از سایت روزنامه رسالت، تاریخ انتشار:۲۳ مرداد ۱۴۰۱، کدخبر:۷۰۸۶۸، www.resalat-news.com