شعار سال: طرح تحول نظام سلامت به دلیل ناکارآمدهای‌های سیستمی نتوانست در پیشگیری از بیماری‌ها و البته تامین رفاه نیروهایی که بار اصلی شبکه‌ی پیشگیری و بهداشت منطقه‌ای را بر دوش دارند، موفق باشد.

 این روزها که سایه‌ی «کرونا» بر سر نظام بهداشت و درمان ایران سنگینی می‌کند، بیش از اندازه از «طرح تحول نظام سلامت» می‌شنویم؛ طرحی که دولت یازدهم آن را به عنوان جام طلا، پشت ویترین افتخارات خود گذاشت. کارگزاران دولت هم از آن با عنوان موتور محرک نیروهای سخت‌افزاری و انسانی، در مقابله با کرونا یاد می‌‌کنند. از این دیدگاه اگر طرح تحول شکل نمی‌گرفت، حالا کرونا هیچ چیزی از شبکه‌ی درهم تنیده بهداشت و درمان کشور باقی نمی‌گذاشت و مانند سیاهچاله‌های کیهانی همه‌ی ما را در خود فرو می‌برد؛ گویی که از همان ابتدا، قامت این طرح برای مبارزه با بیماری‌های عالم‌گیر اندازه گرفته شده بود.

منتقدان طرح تحول نظام سلامت، اما اعتقادی به این تحلیل ندارند. آنها کسری بودجه چند هزار میلیاردی و بدهی‌زایی طرح را بهترین گواه بر ناکارآمدی آن می‌دانند و با اشاره به مشکلاتی که در زمینه‌ی بالارفتن تعداد مبتلایان به بیماری‌های غیرواگیردار، مانند دیابت، فشارخون، بیماری‌‌های قلبی عروقی، سرطان و... وجود دارد، مدعی می‌شوند که این طرح در قسمت پیشگیری از بیماری‌ها موفق نبوده؛ آمار هم گویای چنین واقعیتی است. برای نمونه آذرماه سال گذشته «افشین استوار» مدیرکل دفتر مدیریت بیماری‌های غیرواگیر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، گفت:«در حال حاضر ۸۲ درصد موارد مرگ و میر در کشور، به دلیل بیماری‌های غیرواگیر اتفاق می‌افتد و تنها ۱۸ درصد به دلیل بیماری‌های واگیردار و دیگر علت‌ها اتفاق می‌افتد، پس اولویت اساسی در کشور پیشگیری و کنترل بیماری‌های غیرواگیر است.»

البته در نقد طرح تحول نظام سلامت می‌بایست، گسترده‌تر شدن پوشش‌های بیمه‌ای، افزایش تعداد تخت‌های بیمارستانی و بهبود دیگر امکانات سخت‌افزاری را مورد توجه قرار داد اما این طرح به دلیل ناکارآمدهای‌های سیستمی، نتوانست در پیشگیری از بیماری‌ها، و البته تامین رفاه نیروهایی که بار اصلی شبکه‌ی پیشگیری و بهداشت منطقه‌ای را بر دوش دارند، موفق باشد؛ یعنی همان‌هایی که امروز در صف اول مبارزه با بیماری واگیردار کرونا قرار دارند. به صورت دقیق‌تر نیروهای خدمات مراقبت‌های اولیه سلامت که به عنوان بهورز، کاردان و کارشناس بهداشت در «پایگاه‌های بهداشت و درمان» نقاط مختلف کشور کار می‌کنند. در واقع این نیروها که حالا تعداد آنها در کل کشور به هزاران نفر می‌رسد، پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت، در ۱۵ اردیبهشت سال ۹۳، مهجور شدند؛ آنهم به این دلیل که دولت برای کاستن از هزینه‌های طرح تحول نظام سلامت در قسمت پیشگیری و غربالگری، پایگاه‌های بهداشت و درمان را خصوصی و شروع به برون‌سپاری خدمات دولتی و ارائه خدمات از کانال «خرید خدمت» کرد.

در شرایطی که ۶ سال از اجرای طرح تحول نظام سلامت می‌گذرد، نه تنها بخش خصوصی توفیق چندانی در زمینه‌ی مقابله به بیماری‌های واگیردار نداشته است؛ بلکه صفی عظیم از نیروهای شرکتی و خرید خدمت را پشت سر خود، قرار داده که تک تک اعضای آن نه امنیت شغلی دارند و نه می‌توانند با دستمزدهای پایین، حداقل معیشتی را برای خود و خانواده‌هایشان تامین کنند. برون‌سپاری و خصوصی‌سازی مراقبت‌های اولیه سلامت، بلایی شد بر سر جوانانی که برای یافتن کار در پایگاه‌های بهداشت و درمان، دل خوش کرده بودند. قسمی از آنها، حتی به امید رونق بازار کار این حوزه، تشکیل خانواده دادند اما از سال ۹۶ که آرام آرام کسری چند هزار میلیاردی طرح تحول نظام سلامت، یقه دولت را گرفت، تاخیر در پرداخت دستمزدها، آغاز شد. اخراج صدها نفر از نیروهای شرکتی و خرید خدمت توسط بخش خصوصی بحران را به اوج خود رساند و کار به اعتراضات گروهی کشید.

وزیر سابق بهداشت چه کرد؟

در این زمان، انتقادها، به طرح تحول نظام سلامت تندتر شد و رنگ و بوی سیاسی هم گرفتند اما «حسن قاضی زاده هاشمی» وزیر وقت بهداشت و مغز متفکر طرح، به‌جای حل مشکل کارکنان شرکتی و خرید و خدمت دولت، به تندی به منتقدان پاسخ داد و نقد تندتری را متوجه وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی کرد؛ آنهم به این دلیل که از ابتدای اجرای طرح تحول، مقاومت‌هایی در برابر انتقال دبیرخانه شورایعالی بیمه سلامت و شورای بیمه از این وزارتخانه به وزارت بهداشت شکل گرفته بود. جدا از اینکه بعدها قاضی زاده هاشمی با وجود انتقال این دبیرخانه کلیدی به وزارتخانه‌اش، به دلیل پرنشدن چاه ویل طرح تحول نظام سلامت، استعفا داد، درواقع نگاه قیم‌مابانه به نیروی کارِ طرح، مانع از اصلاحات جدی در این حوزه شد.

مراد از اصلاحات جدی محدود کردن واگذاری خدمات اولیه سلامت، یعنی مهم‌ترین رکن آن به بخش خصوصی، و نظارت دولت بر جفایی است که پیمانکاران حوزه سلامت بر کارکنان روا می‌دارند. زمینی که مغز متفکر طرح تحول، شخم زد، خاک مرغوبی نداشت و تنها موجب سردرگرمی بیشتر نظام درمان و فروریختن سه ضلعی امنیت شغلی، معیشت و تشکل‌یابی در بخش مراقب‌های سلامت شد. با گذشت ۶ سال از آغاز طرح، صدای اعتراض نیروهای شرکتی و خرید خدمت بزرگترین، پرسر و صداترین و پرهزینه‌‌ترین برنامه‌ی بهداشتی و درمانی تاریخ کشور هنوز شنیده می‌شود.

تهدید پیمانکاران طرح تحول برای حقوق صنفی

یکی از فعالان حقوق کارکنان این حوزه در مورد واقعیت‌هایی که همکارانش با آنها دست و پنچه نرم می‌کنند، به ایلنا، گفت: «انگیزه دولت از کلیدزدن طرح تحول نظام سلامت، به بازار سپردن خدمات مراقبت‌های سلامت بود. در واقع دولت خدمات پایه را که برابر قانون اساسی، جزء تعهدات حاکمیتی است، به بخش خصوصی سپرد؛ البته تمام پایگاه‌های بهداشت و درمان کشور در اختیار بخش خصوصی قرار نگرفتند اما درصد بالایی از کارکنان با پیمانکاران سر و کار دارند و نیروی شرکتی طرح تحول نظام سلامت محسوب می‌شوند. میدان دادن به پیمانکاران به عنوان نمایندگان بخش خصوصی برای دولت جلوه داشت و حرکتی در جهت تحقق اهداف سیاست‌های کلی حوزه‌ی سلامت محسوب می‌شد اما همین پیمانکاران با کارکنان طرح تحول، یا قرارداد شفاهی دارند یا اینکه قراردادهای بدون تاریخ امضا می‌کنند؛ حتی نسخه‌ای از قرارداد را در اختیار ما قرار نمی‌دهند. در کل کشور هم هر پیمانکاری براساس مدلی که خود تعیین می‌کند، متن قرارداد را تنظیم می‌کند.»

او اضافه می‌کند: «یکی از بدترین مشکلات نیروهای شرکتی و خرید خدمات مراقبت‌های سلامت، نحوه‌ی پرداخت دستمزدهایشان است. در حال حاضر مرسوم است که ۲۰ درصد از دستمزد افراد نزد پیمانکاران باقی بماند. در واقع ۸۰ درصد از آن پرداخت می‌شود اما ۲۰ درصد دیگر اسما به آن دسته تعلق می‌گیرد که پایش بالای ۹۰ داشته باشند. اگر پایش آنها زیر این میزان باشد، بخشی از دستمزدشان را از دست می‌دهند؛ اگر هم بیشتر از ۹۰ باشد، شرکت‌ها برابر قراردادی که با شبکه بهداشت و درمان استان‌ها و مراکز بهداشت شهرستان‌‌ها دارند باید تا دهم ماه ۲۰ درصد دیگر را پرداخت کنند اما پیش آمده که تا ۲ سال هم این پول به کارکنان پرداخت نشده است. از طرفی هر مراقب سلامت باید ۲۲۰۰ ساعت خدمت برای خود ثبت کند؛ اگر این میزان را ثبت کند، کسورات به دستمزد وی تعلق نمی‌گیرد اما حتی اگر آنها این میزان ساعت را ثبت هم کنند، با مانعی دیگر از سوی پیمانکار مواجه می‌شوند.»

این فعال حقوق کارکنان مراقبت سلامت با بیان اینکه پیمانکاران بعضا همین ۲۲۰۰ ساعت را هم قبول نمی‌کنند، گفت:«زمان پرداخت دستمزد که فرا می‌رسد، پیمانکار می‌گوید: «نه، قبول نیست باید ۲۶۵۰ ساعت خدمت ثبت کنید!» از آنجا درصد زیادی از همکاران قرارداد شفاهی دارند و یا اینکه در قراردادهای کتبی‌شان خبری از ثبت ساعت مجازِ خدمت نیست، هیچ مدرکی برای اثبات توافق ۲۲۰۰ ساعت خدمت ندارند، در نتیجه پیمانکاران کسورات زیادی بر دستمزدهای آنها می‌برند. در بسیاری از موارد خودمان هم نمی‌دانیم برای چه مواردی چندصد هزار تومان از دستمزدهایمان کسر کرده‌اند. از طرفی بخشی از خدماتی که ارائه می‌کنیم، خارج از سامانه هستند. برای نمونه من و همکارنم ده‌ها بیمار و صدها نفر از اعضای خانواده‌های آنها را غربالگری می‌کنیم اما این خدمت به دلیل اینکه خارج از سامانه قرار دارد، در جایی ثبت نمی‌شود و در نتیجه در تعداد خدمات هم محاسبه نمی‌شود و جدا از ۲۲۰۰ ساعت خدمات قرار می‌گیرد. در حالی ریالی از این بابت، دستمزد دریافت نمی‌کنیم که پیمانکاران در قرارداد با کارفرما، پول خدمات خارج از سامانه را دریافت می‌کنند اما به کارکنان پرداخت نمی‌کنند.»

تعدادی از همکارانم به کرونا مبتلا شده‌اند

او افزود: «تمام اینها به کنار، بسیاری از کارکنان مراقبت‌های سلامت، از سال ۹۵، نه عیدی دریافت کرده‌اند و نه سنوات. در سال ۹۷، ۵ ماه تمام حتی ۱ ریال هم دستمزد دریافت نکردیم؛ درحالیکه پیمانکار مراقب‌های سلامت به کارفرما متعهد هستند که حتی اگر مرکز بهداشت تا ۲ ماه پولی به آنها پرداخت نکرد، مکلف به پرداخت دستمزدها هستند؛ البته اگر بیشتر از ۲ ماه زمان ببرد، پیمانکاران می‌توانند دستمزدها را پرداخت نکنند! این در حالی است که همکاران من به عنوان مثال در مبارزه با کرونا، مسئولیت پرخطری مانند غربالگری را برعهده داریم اما پولی از این بابت دریافت نمی‌کنیم. تعدادی از همکارانم به کرونا مبتلا شده‌اند و روزهای سختی را می‌گذرانند. این در حالی است که کارکنان رسمی و... پایگاه‌های دولتی بهداشت و درمان ضمن دریافت به موقع حقوق‌های خود به میزان درخوری پاداش، اضافه کار و... دریافت می‌کنند و چند برابر نیروهای شرکتی و خرید خدمتی طرح تحول نظام سلامت را در انتهای ماه از کارفرما دریافت می‌کنند. در کمال تاسف، باید گفت که کارکنان مراقبت‌های سلامت (ماما، بهداشت خانواده، بهداشت عمومی و مبارزه با بیماری‌ها و... ) مورد بی‌مهری قرار گرفته‌اند و به کل نادیده انگاشته شده‌اند.»

او با بیان اینکه درحالیکه تبدیل وضعیت پرستاران شرکتی و تبصره‌ای محل بحث قرار می‌گیرد، در مورد وضعیت ما سکوت مطلق حاکم است، گفت:«زمانی که مشکلات خود را با مراکز بهداشت در میان می‌گذاریم، پاسخ می‌دهند ما شما را به رسمیت نمی‌شناسیم و تنها با پیمانکار طرف هستیم. این در شرایطی است که با برخورداری از تشکل‌های صنفی می‌توانستیم با قدرت چانه‌زنی کنیم اما قانون کار در بخش مراقبت‌های سلامت اجرایی نمی‌شود. در چنین شرایطی پیمانکاران طرح تحول نظام سلامت با قدرت تمام حقوق صنفی کارکنان را تضییع می‌کنند؛ طوری که حتی صدای آنها به وزارت بهداشت نمی‌رسد.»

فاز دوم طرح تحول نظام سلامت

در شرایطی که بازرسان و ادارت کار برای اجرای قانون کار در این بخش ورود نمی‌کنند، پیدا نیست چه آینده‌ای پیش روی هزاران نفری است که نظام مراقبت‌های سلامت را بر دوش می‌کشند. «سعید نمکی» وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در پاسخ به کاستی‌هایی که در پیشگیری از شیوع کرونا در کشور وجود دارد، تاکید کرد فاز دوم طرح تحول نظام سلامت بر پیشگیری متمرکز است. حال باید منتظر ماند و دید که در تغییر فاز، رسیدگی به معیشت، امنیت شغلی و تشکل‌یابی نیروهایی که بار پیشگیری را یک تنه بر دوش کشیده‌اند، صورت می‌گیرد یا اینکه در بر همان پاشنه می‌چرخد.

شعار سال،با اندکی تلخیص و اضافات برگرفته از خبرگزاری ایلنا،تاریخ انتشار:24اردیبهشت1399،کد خبر: 911818،www.ilna.news