هزینه‌های بستری برای هر بیمار ۲برابر شده است

بیشتر بار مالی ناشی از طرح تحول سلامت به دلیل اصلاح کتاب ارزشگذاری نسبی و تغییر ۲K است که به گفته وزیر رفاه بسیار بیشتر از تخمین‌های اولیه بوده است. حالا باید منتظر بود ۹راهکار وزارت رفاه برای خلاصی از این هزینه‌ها چگونه می‌تواند کارساز شود.

شعارسال: افزایش هزینه‌ها در طرح تحول سلامت در حوزه بیمه‌ای را می‌توان در دو دسته عدم دریافت حق بیمه از افراد و بار مالی ناشی از اصلاح کتاب و تغییر 2k و تاثیرات ناشی از آنها دانست.

در این رابطه برای بررسی درآمد احتمالی از 5 میلیون نفر اضافی که بیمه سلامت هم شده اند می‌توان گفت که از افراد بیمه شده در صندوق بیمه همگانی حدود 2 میلیون و 600 هزار نفر عضو صندوق بیمه ایرانیان بودند که متوسط پرداخت حق بیمه آنها 18 درصد بوده و اکثرا نامه کمیته امداد جهت کاهش میزان پرداخت داشتند.

در واقع چنانچه قرار بود از 5 میلیون نفر اضافی بیمه شده در طرح تحول سلامت حتی حق بیمه هم گرفت چیزی در حدود 900 میلیارد تومان در بیشترین میزان می شد که حتی با رجوع به سابقه کمیته امداد اکثر این افراد به حدود 500 میلیارد تومان درآمد حاصل از حق بیمه این افراد می‌شد.

بیشتر بار مالی منشا در اصلاح کتاب ارزشگذاری نسبی و تغییر 2K دارد که بسیار بیشتر از تخمین‌های اولیه پیشنهاد دهنده طرح بوده است.

در کل می‌توان بار مالی ناشی از اصلاح کتاب و تغییر 2k را (با حذف بار مالی 5 میلیون نفر اضافه در واقع فرض ثابت بودن جمعیت)، در سال 94 در حدود 3785 میلیارد تومان و در سال 93 در حدود 2052 میلیارد تومان دانست که نشان دهنده بار مالی بسیار زیاد اجرای این تغییرات است.

طبق مطالعات جهانی تا 20 درصد هزینه‌های بخش درمان صرف تقاضای القایی، سوء استفاده، تقلب و تجویز بی‌رویه می‌شود. که شاید با توجه به نیاز فراوان به افزایش کنترل، این درصد را بتوان حداقل میزان قابل صرفه‌جویی در ایران دانست.

یکی از ارزان‌ و کارآمدترین راه‌های صرفه جویی در هزینه‌های بیمه، بهره‌برداری تحلیلی از داده‌های خام و تبدیل آن به سرنخ‌های ارزشمند برای سیاست‌گذاری و مدیریت بازار است.

*9 راهکار وزارت رفاه برای خلاصی از هزینه‌های پیش‌بینی نشده:

در مجموع می‌توان بیان کرد که جهت مدیریت هزینه‌های طرح تحول سلامت، نیاز به اعمال فرایندهای کنترلی و در نظر گرفتن تاثیرات سیستمی برای تصمیم‌گیری‌های بسیار ضروری است که در این زمینه پیشنهاد‌هایی از طرف وزارت رفاه ارائه شد و برنامه‌ریزی‌های اجرایی آنها در دستور کار و اجرا است با این سرفصل‌ها:

دریافت حق بیمه از ثروتمندان (شناسایی از طریق آزمون وسع و اطلاعات پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان)

رفع همپوشانی میان بیمه‌ها

اختصاص 2K به مناطق محروم

کاهش قیمت‌ها با توجه به سقف بودجه

ارائه لیست خدمات و صورت هزینه بیمار به صورت الکترونیکی

پرداخت بدهی‌های وزارت بهداشت به بیمه سلامت

اجرای طرح هزینه سرانه ثابت بیمار

ممنوعیت پرداخت هزینه پزشک خانواده از سایر منابع

اختصاص بودجه از منبع هدفمندی یارانه‌ها

بررسی بار مالی 2k و کتاب ارزش نسبی:

نمودار اختلاف هزینه‌ها برای دو حالت سرانه هزینه هر بیمار و سرانه هزینه هر مراجعه به همراه کسری که هر یک در بازه 94-93 به بیمه تحمیل می‌کنند نیز محاسبه شده است:

عنوان	سال 1393	سال 1394
سرانه درمان در صورت عدم اصلاح کتاب و ادامه روند 2K (هزار تومان)	159	203
سرانه درمان پس از اصلاح کتاب و تغییر 2K (هزار تومان)	217	315
بار مالی اصلاح کتاب و 2k و با احتساب کل جمعیت بیمه شده‌ها (میلیارد تومان)	2280	4340
بار مالی اجرای طرح در صورت بیمه نکردن 5 میلیون اضافی (میلیارد تومان)	2052	3785

افزایش هزینه‌های ناشی از تغییر در کتاب ارزش‌های نسبی:

برآورد واقعی افزایش بار مالی ناشی از تغییر در ارزش‌های نسبی اختلاف قابل توجهی از برآوردهای اولیه در طرح تحول سلامت را نشان می‌دهد. افزایش ارزش‌های نسبی با انگیزه‌ای واقعی‌تر کردن قیمت خدمات و مبلغ پرداختی به پزشکان موسسات بوده است تا در مواردی که غیرواقعی است و پزشکان انگیزه‌ ارائه خدمات با کیفیت را ندارند، این امر تعدیل یابد و کیفیت و کمیت این خدمات به بیمه‌شدگان بالا رود، با این حال مواردی وجود دارد که با این توجیه همخوانی ندارد.

در این موارد علی‌رغم سرانه مراجعه بالای خدمت، در طرح تحول نیز خدمت مورد نظر با افزایش ارزش نسبی قابل توجهی همراه بوده است که در مجموع منجر به افزایش هزینه غیرمنطقی این خدمات شده است.

از طرفی هزینه های بستری سهم قابل توجهی از کل هزینه های بیمه سلامت را تشکیل می دهند.در نمودار زیر متوسط هزینه های بستری به نسبت بار مراجعه ترسیم شده تا اثر افزایش جمعیت بیمه شده حذف شود.

براساس این نمودار پس از اجرای طرح تحول سلامت،متوسط هزینه های بستری به ازای هر نفر حدودا 2 برابر شده است.چنین افزایشی ناشی از تغییر تعرفه های نسبی و تعرفه سالانه است.