شعار سال: اول؛ نظام سلامت و فرهنگ عمومي درهم‌تنيدگي ‌انکارناپذیری با هم دارند. طرح تحول بدون توجه به زمینه‌هاي فرهنگي شروع شد. کاهش هزينه ورود به نظام سلامت در حد پنج تا 10 درصد بدون حد يقف و به تعداد دلخواه بيمار، براي فرهنگي که به مصرف بي‌رويه دارو، ارجاع خودسرانه مکرر به پزشک و اصرار بي‌پايان براي انجام آزمايش‌ها و دیگر روش‌هاي تشخيصي پرهزينه خو گرفته، موجب تشديد عادت‌هاي مصرفي شده است. مانند بسياري از جنبه‌هاي ديگر زندگي، در سلامت نيز مسئوليت‌هاي فردي وانهاده شده و اغلب نقش فردي به طلبکاري دائمي از دولت، نظام سلامت و تجلي‌هاي عمومي و در دسترس آن مانند وزير بهداشت و کارکنان نظام سلامت مانند پزشکان و پرستاران فروکاسته شده است. به‌راستي چند درصد از مردم حاضر به پذيرش دوره‌هاي طولاني‌مدت درمان‌هاي محافظه‌کارانه و ارجاع در زمان مناسب براساس نتايج درمان‌هاي اوليه هستند؟ نمود بارز فرهنگ عمومي سلامت را مي‌توان در برخورد با سطوح اول نظام سلامت مانند پزشکان خانواده جست‌وجو کرد که دو وظيفه مهم غربالگري مراجعات و پيشگيري را بر‌عهده دارند. بسياري از پزشکان عمومي يا پزشکان طرحي با تلقي‌هاي عمومي توهين‌آميز درباره دانش و کارآمدي خود از سوي مراجعان مواجه‌اند. محترمانه‌ترين و قابل‌ذکرترين تلقي عمومي از پزشکان خانواده يا سطح اول ارجاع، همچنان «دکتر الکي» يا «دکتر معمولي» است که «داروهاي ساده» تجويز مي‌کند که اغلب هم شفابخش نيستند و مهم‌ترين سودمندي‌شان «مهرکردن» دفترچه براي ارجاع و کاستن از هزينه ويزيت پزشک متخصص است. با اينکه در يک نظام سلامت بهينه، بخش زيادي از مراجعات بي‌مورد از سوی پزشک خانواده حاذق تعديل مي‌شود.
دوم؛ طرح تحول دميدن بر سرنا از سر گشاد بود. فاز اول طرح تحول به دليل پس‌زمينه‌هاي پوپوليستي خود از حوزه درمان شروع شد. هزينه‌هاي بستري کاهش يافت، بخش‌هاي درماني به نام هتلينگ ارتقاي سخت‌افزاري و ظاهري پيدا کردند، تمام هزينه‌هاي تشخيصي داخل و خارج بيمارستاني برعهده بيمارستان‌هاي دولتي گذاشته شد و تعرفه‌هاي درماني و به ‌تبع آن کارانه‌هاي کادر درمان رشد چشمگيري پيدا کرد. در کنار تمام اين افزايش هزينه‌ها، بيمه سلامت به صورت هم‌زمان براي پوشش رايگان حداکثري شروع به کار کرد. اين در حالي است که ما هنوز در حوزه پيشگيري و تشخيص زودرس بيماري‌ها اقدام مؤثري نداشته‌ايم و افزايش شيوع بيماري‌هاي غيرواگير قابل پيشگيري از مشکلات عمده حوزه درماني ما‌ست. به بيان ساده‌تر نگاه کوتاه‌مدت مديران به جاي صرف هزينه کمتر ولي بلندمدت در حوزه پيشگيري، به مردم اين پيام را داد که «لطفا بيمار شويد و روي ما حساب باز کنيد!».
سوم؛ تجربه جهاني نشان داده «پول‌پاشي» داروي شفابخشي براي نظام سلامت نيست. براي يک مقايسه ساده، بر‌اساس اعلام مسئولان وزارت بهداشت، در سال 1397 بودجه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي پنج و نیم درصد بودجه کل کشور را تشکيل مي‌داد (رقمي نزديک به 66 هزار ميليارد تومان). در ايالات متحده نزديک به 17.6 درصد از درآمد ناخالص ملي خرج نظام سلامت مي‌شود؛ رقمي نزديک به سه و نیم تريليون دلار، هزينه‌اي که در برخي موارد بيش از دو و نیم برابر ديگر کشورهاي توسعه‌يافته است. اين در حالي است که ايالات متحده بهترين يا به عبارتي کارآمدترين نظام سلامت را ندارد و نمود آشکار آن در فاصله طبقاتي آشکار در دسترسي به خدمات پزشکي، آمار بالاي بيماري‌هاي مزمن و مرگ‌ومير بالاي مادران و نوزادان در مقايسه با ساير کشورهاي توسعه‌يافته است. طرفه آنکه مقايسه زيرساخت‌هاي نظام سلامت در ايران و ايالات متحده و منابع مالي در دسترس بيشتر به مزاح مي‌ماند. مشکل اساسي در نظام سلامت ما نه در کمبود بودجه، بلکه در رشد نامتوازن و قوانين و برنامه‌هاي متناقض است که برايند آنها چيزي جز نقطه صفر نيست. به‌عنوان مثال به بهانه کاهش فساد تعرفه‌هاي خدمات پزشکي افزايشی چشمگير داشت، بخش زيادي از پزشکان به سيستم دولتي رجوع داشتند، بار اضافي به بيمه‌هاي تمام‌دولتي تحميل شد، کسري بودجه موجب طرح‌هاي جديد کاهش دريافتي کارانه پزشکان شد، نارضايتي افزايش يافت و دوباره بخش زيادي از پزشکان از سيستم دولتي خارج شدند. برنامه‌هاي صرفه‌جويي در هزينه‌ها نيز مانند برنامه‌هاي قبلي سطحي و تنگ‌نظرانه بوده است.
مي‌توان به جاي دستورالعمل‌هاي طنزگونه درباره استريل‌کردن وسايل مصرفي، به کاهش هزينه‌هاي واقعي بدون آسيب‌زدن به جان بيمار فکر کرد. ‌برای مثال تخت‌هاي مراقبت‌هاي ويژه بدون وجود پزشکي خاص، روزهاي متمادي در حالي در اختيار بيماراني با پيش‌آگهي بسيار نامطلوب قرار مي‌گيرند‌ که بيماراني با پيش‌آگهي مطلوب در انتظار آن تخت‌ها جان مي‌سپارند. يا در ايران تمامي روندهاي درماني و توان‌بخشي به دوره بستري در بيمارستان محدود است که منتج به بستري‌هاي طولاني‌مدت با هزينه‌هاي گزاف مي‌شود. مراکز مراقبتي و توان‌بخشي کوتاه‌مدت که مدت‌هاست در ساير کشورها به عنوان پل و دوره انتقالي مراقبت در بيمارستان به مراقبت سرپايي و بازگشت بيمار به اجتماع و کاستن از هزينه عاطفي و رواني مراقبت احداث شده، در نظام سلامت و بيمه ما مغفول مانده است. از طرفي قوانيني مانند خودکفايي بيمارستان‌ها به وسيله درآمد حاصل از ارائه خدمات که توسط بيمه‌ها پرداخت مي‌شوند، مزيد بر علت شده‌‌اند تا بيمارستان‌ها در يک روند بدون نظارت به کسب درآمد حداکثري از بيمه‌ها بينديشند و اين‌گونه راهکارها در تناقض آشکار با برنامه‌هاي صرفه‌جويي باشد.

چهارم؛ در ايران به چرخه سالم و پاک سلامت دسترسي نيافته‌ايم. توليد ثروت از طرف مردم، واگذاري بخشي از ثروت توليدشده به عنوان ماليات و درآمد پاک به دولت (يا به بيمه‌ها)، ارائه خدمات اجتماعي مانند سلامت از طرف دولت (بيمه‌ها) به مردم. در يک اقتصاد زمين‌گير و مبتني بر منابع طبيعي نمي‌توان انتظار يک نظام سلامت منظم و توسعه‌يافته را داشت. نبود توليد ثروت واقعي و گسترش فقر باعث شده در ايران دولت و بيمه‌هاي دولتي متولي اصلي سلامت باشند. با توجه به ضعف دولت در مديريت سلامت، به شکل متناقضي در يک دومينوي مرگ‌بار، هم بيمه‌هاي دولتي از کسري بودجه عميق رنج مي‌برند، هم بيمارستان‌ها به مرحله ورشکستگي رسيده‌‌اند و هم پرداخت از جيب مردم بهبود قابل‌توجهي نيافته و بخش زيادي از هزينه‌هاي سلامت با پرداخت مستقيم پول قابل دريافت هستند. از طرفي در طرح تحول، دولت پزشکان را به استخدام خود درآورده است. به صورت سنتي و طبق عرف رايج در يک نظام خصوصي، پزشکان حق خود مي‌دانند که در ازاي ارائه هر خدمت هزينه دريافت کنند. فارغ از درستي يا نادرستي اين نوع استخدام، تعرفه‌هاي ارزان خدمات پزشکي (در مقايسه با ساير خدمات) و ساختار بدون نظارت و محدوديت به پزشکان اجازه مي‌دهد هر چقدر که توان دارند خدمات ارائه دهند و هزينه بيشتري دريافت کنند. در طرح تحول، دولت بدون پشتوانه بيمه‌اي مطمئن و بودجه مناسب، متولي پرداخت هزينه‌هاي روزافزون سلامت شد. به تبع آن پزشکان به صورت طبيعي در يک قرارداد سه‌سويه بين بيمار، بيمه دولتي غيرقابل‌اعتماد (منابع نامتناهي فرض‌شده قابل دريافت بدون آسيب‌زدن به بيمار) و خود پزشک در شرايط تعارض منافع (conflict of interest) قرار گرفتند. به همين دليل انتظار صرفه‌جويي در شرايط تعارض منافع غيرمنطقي است و به اتمام منابع متناهي انجاميد. محدوديت‌هاي اخير بيمه‌ها در پذيرش بيمار نيز منجر به افزايش صف انتظار بيمارستان‌هاي دولتي و بي‌عدالتي در ارائه خدمات گزينشي شده است. شکي نيست كه وزارت بهداشت در ساليان متمادي در جلب رضايت کادر بهداشتي-درماني و بيماران و تغيير رفتارهاي نادرست بهداشتي-درماني عملکرد بهينه و مطلوب نداشته است. اينها ولي هيچ يک نافي پيشرفت‌هاي آشکار در بهبود شاخص‌هاي درماني و بهداشتي چون ريشه‌کني بيماري‌هاي واگير، کنترل رشد جمعيت در دهه 70، بهبود آمارهاي مرگ‌ومير مادران و کودکان، بهبود شاخص‌هاي اميد به زندگي، به‌کارگيري روش‌هاي درماني نوين، افزايش دسترسي به خدمات بهداشتي-درماني تا عمق روستاها نيست. هراس نويسندگان اين مقاله از رسيدن نظام سلامت و درمان به نقطه‌اي بي‌بازگشت با شکست طرح تحول سلامت، انباشت توقعات معقول و غيرمعقول، فربه‌سازي مداوم ساختار سلامت دولتي و رويارويي اجتناب‌ناپذير با تنگناهاي مالي است. شايد توقعات سياسيون، مردم و پزشکان از طرح تحول نظام سلامت با واقعيات موجود متناسب‌تر بود اگر مسئولان زودتر و آشکارتر از تنگناهاي موجود سخن گفته بودند. شايد هزينه‌هاي نظام سلامت چنين سر به فلک نمي‌کشيد اگر به توسعه همه‌جانبه و نقش بي‌بديل آموزش در جهت‌دهي درست به خواسته‌هاي عمومي از نظام سلامت و ارتقاي سلامت جسم و بهداشت روان توجه بيشتري مي‌شد. شايد طرح تحول نظام سلامت «چاه ويل» نبود اگر هر يک از ما به مسئوليت‌هاي انساني، فردي و اجتماعي خود باور بيشتري داشتيم.
* پزشک و پژوهشگر، دانشگاه علوم پزشکي تبريز، **پزشک و پژوهشگر، مرکز پزشکي دانشگاه ريچموند، استتن آيلند، نيويورک

شعار سال، با اندکی تلخیص و اضافات برگرفته از روزنامه شرق، تاریخ انتشار 17 بهمن 97، شماره: 3362