شعار سال: سازمان تامین اجتماعی در ایران یکی از گسترده‌ترین سازمان‌های بیمه‌گر کشور است که در زمینه ارائه خدمات درمانی قدمتی بیش از 50 سال دارد. خدمات درمانی جزء نیازهای اساسی، فوری و حیاتی است و به همان نسبت مورد توجه سازمان نیز هست؛ از این رو هرگونه احساس کاستی در این زمینه می‌تواند نارضایتی عمومی و سپس زمینه فشارهای اجتماعی را فراهم سازد و به همین دلیل، تعهدات درمانی این سازمان همواره مورد توجه بیمه‌شدگان، تشکل‌های کارگری، کانون بازنشستگان و مدیران و مسئولان سازمان بوده است. همین نکته باعث شده تغییر و تحول در بخش درمان تامین اجتماعی در طول سال‌های فعالیت آن بیش از سایر بخش‌های سازمان صورت گیرد. امروز نیز همچون گذشته ، اما نه تغییر و تحولی نو یا تجربه‌ای تازه‌تر، بلکه تکراری از تجربه‌های گذشته یعنی واگذاری مجدد بخش درمان مستقیم سازمان تامین اجتماعی به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مطرح است. آنچه مشخص است تداوم فعالیت های بخش درمان مستقیم سازمان نیازمند بهره‌گیری از تجربه‌های گذشته است؛ به نحوی که اندوخته‌های کارشناسی گذشته به خوبی به کار گرفته شود و آموزه‌های پیشین تکرار نشود. این نکته نیز روشن است که تجربه‌های گذشته، تنها با درک صحیح‌تر تاریخی آن‌ها و شرایط و نیازهای آن دوره زمانی قابل بهره گیری است. اما باید اذعان کرد که گرفتن اینگونه تصمیمات و تحت این شرایط خاص از زمان برای پیشگیری از وقوع بحران‌های احتمالی نیازمند آن است که در آن تجدید نظر شود.

ضرورت تحقیق:

طی سال‌های اخیر سازمان تامین اجتماعی در حوزه درمان مستقیم گام‌های اصلاحی موثری را در جهت کاهش مشکلات بیمه‌شدگان، ارتقای کیفی خدمات، استانداردسازی واحدهای درمانی و بهره‌برداری و تجهیز واحدهای درمانی جدید برداشته است. اکنون این بخش از خدمات سازمان به عنوان یک سوپاپ اطمینان و یک ضربه‌گیر بسیار مهم با خواسته‌ها، نیازها و انتظارات 41 میلیون نفر جمعیت بیمه‌شده که بیش از 50 درصد کل جمعیت کشور را شامل می‌شود تا حد نسبتاً زیادی انطباق داده شده است؛ بنابراین لازم است به جای تولید بحران و ایجاد هراس اجتماعی، ضمن توجه به حفظ نظم موجود و تقویت آن از هر گونه اقدام شتاب‌زده و غیرکارشناسی که با خواسته‌ها و تمایلات جمعیت بیمه‌شده مغایرت دارد خودداری کنیم .

*بیان مسئله:

کارآمدکردن ساختار درمان امری مطلوب و مدبرانه است. ضمن احترام و سپاس باید به کسانی که امروز با حسن نیت به دنبال ایده کنترل، هدایت و کارآمدتر کردن ساختار درمان کشور هستند یادآور شد که بحث ادغام، انحلال و یا واگذاری بخش درمان سازمان تأمین اجتماعی تجربه‌ای تازه و سخنی نو نیست؛ چرا که این فرزند زاده‌ شکم مادری است که برای بزرگ‌کردن، رشد دادن و به بلوغ رساندن آن رنج‌ها، سختی‌ها و تلخی‌های طاقت‌فرسایی متحمل شده است. آیا جایز است سازمانی که تمامی عمر و هستی‌اش را پای بزرگ‌کردن و به رشد رساندن و بلوغ فرزندش هزینه کرده و آن را از تنگناه‌ها، محدودیت‌ها و دشواری‌های سختی عبور داده، حال که باید از آن بهره‌مند شود بدون تأمل، حاصل زحمات و دسترنجش را به کسی دیگر بدهند. با چه حساب و کتابی می‌خواهند ارزش و اعتبار این فرزند برومند را محاسبه کنند تا مادرش راضی شود؟

*مروری مختصر بر تنگناه‌ها و چالش‌های بخش درمان سازمان:

رشد و بلوغ کنونی بخش درمان مستقیم سازمان، آنی و دفعی نبوده که بدون تأمل و مداقه، یکجا بر تجارب گذشته و مسیر طی‌شده آن مهر باطل بزنیم. این بخش از سازمان دارای تجربه‌اندوزی‌های مختلفی در زمینه ادغام، انحلال و واگذاری است که هر کدام از آن‌ها به خوبی درس عبرتی برای جلوگیری از تکرار وقایعی است که نه سازمان و نه بیمه‌شدگان از آن طرفی نبسته‌اند.

با این اوصاف در حالی‌ سازمان تأمین اجتماعی با روی‌آوری به تولید و توسعه درمان به ویژه در دوران سخت و حاد به کمک ساختار درمان رهاشده کشور شتافت که بدون زحمت استفاده از یارانه‌ها و تسهیلات دولتی، صرفاً از طریق اندوخته‌ها و ذخایر بیمه‌شدگان خود، کاستی‌های درمان را در سطح ملی پوشش داد و جبران کرد اما هیچگاه مسیری راحت، آرام و بدون دردسر را در پیش روی خود نداشته و دائماً با تنگناه‌ها و چالش‌هایی مواجه شده که بسیار سخت و نفس‌گیر بوده‌اند. مشکل تخصیص ناکافی سهمیه دارویی برای واحدهای درمانی، عدم رعایت موازین ایمنی و بهداشتی در محیط کار، آهنگ رشد سریع و شتابنده هزینه‌ها که همسو با سهم درمان از محل وصول حق بیمه نبوده است، ادغام‌ها و انحلال‌هایی که با تعمق کمتری به مرحله اجرا گذاشته شده و محدودیت‌هایی که در جهت جذب نیروی تخصصی بر سازمان اعمال شده، تنها بخش کوچکی از تنگناههایی است که از سوی سیاستگذاران حوزه سلامت بر سازمان‌ تأمین اجتماعی تحمیل شده است.

*واگذاری درمان مستقیم سازمان از دیدگاههای مختلف:

- بررسی موضوع از دیدگاه سیاست‌های کلان سلامت ابلاغی از سوی رهبر معظم انقلاب مد ظلّه العالی:

.1در بند هفتم سیاست‌های کلان سلامت به روشنی تصریح شده است که تفکیک وظایف تولیّت، تأمین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت با هدف پاسخگویی ، تحقق عدالت و ارائه خدمات درمانی مطلوب است؛ بنابراین آنچه از این بند برمی‌آید گویای این نکته است که سازمان‌های بیمه‌گر که متولی خرید راهبردی و هوشمندانه هستند و نمایندگی بیمه‌گزاران را در امر خرید خدمات بر عهده دارند، به عنوان تأمین‌کننده منابع مالی، الزامی به ادغام نخواهد داشت.

.2در بند 2-6 آورده شده است که نظام پایش ، نظارت و ارزیابی اصلاح و تکمیل شود. مبرهن است که در نظام‌های سلامت پیشرفته متولی سیاستگذاری و نظارت و ارزیابی جداگانه دیده شده است، در حالی‌که در نظام سلامت فعلی ایران، وزارت بهداشت به عنوان سیاستگذار، ناظر و ارزیاب، حضوری ویژه دارد و در صورت تجمیع بیمه‌ها و سپردن خرید راهبردی به دست وزارت بهداشت، معلوم نیست منابع بیمه‌ها در کجا هزینه خواهد شد.

در بند 7-2 مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه‌ها و سیاستگذاری آن با وزارت بهداشت است که این بند هم مبرهن و مبین تفکیک بیمه‌ها از سیاستگذار و عدم تجمیع بیمه‌ها است.

در بند 9- توسعه کمی و کیفی بیمه‌های بهداشتی و درمانی مد نظر قرار گرفته است که در حقیقت، ترجمان این بند، گسترش چتر حمایتی بیمه‌ها و به نوعی کلمه بیمه‌ها قائل به وجود سازمان‌های بیمه‌گر متعدد است؛ لذا ادغام سازمان‌های بیمه‌گر از این بند مستفاد نمی‌شود.

- بررسی موضوع از دیدگاه قانون برنامه توسعه پنجم:

(1)بر اساس ماده 38 قانون برنامه توسعه پنجم، ضمن تاکید بر ایجاد بیمه سلامت ایران در تبصره 2 ماده 38 تصویب شده بیمارستان‌ها و مراکز ملکی صندوق تامین اجتماعی که درمان مستقیم را بر عهده دارند با حفظ مالکیت در اختیار صندوق مذکور باقی مانده و مطابق مقررات به سازمان بیمه سلامت ایران فروش خدمت نمایند.

(2) در تبصره 4 نیز در خصوص درمان غیرمستقیم این استثناء در واگذاری دارایی‌ها، اموال منقول و غیرمنقول و منابع انسانی و سایر موارد به سازمان سلامت ایران نیز در نظر گرفته شده است.

)تبصره 2) بیمارستان‌ها و مراکز ملکی صندوق تأمین اجتماعی که درمان مستقیم را بر عهده دارند با حفظ مالکیت در اختیار صندوق مذکور باقی مانده و مطابق مقررات به سازمان بینه سلامت ایران فروش خدمات خواهند نمود.

)تبصره 4) دارایی‌ها ، تعهدات ، اموال منقول و غیرمنقول ، منابع انسانی ، مالی و اعتباری ، امکانات ، ساختمان و تجهیزات مربوط به بخش بیمه‌های درمان به استثناء صندوق تأمین اجتماعی با تشخیص معاونت به سازمان بیمه سلامت ایران منتقل می‌شود.

بنابراین از دیدگاه قانون‌گذاران محترم نیز حریم درمان مستقیم و غیرمستقیم صندوق تامین اجتماعی به علت حق‌الناس بودن آن محفوظ نگه داشته شده و به اصالت خواست جامعه کارگری و مخاطبان سازمان مبنی بر حفظ درمان سازمان صحه گذاشته شده است.

- بررسی موضوع از دیدگاه شرکای اجتماعی:

شرکای اجتماعی صندوق به ویژه جامعه کارگری معتقدند امکانات درمانی سازمان بر اساس قانون الزام مصوب 21/8/68 در جهت تامین نیازهای درمانی آنان با امکانات و سرمایه آنها به وجود آمده و در شرایط خاصی که به دلیل اجرای طرح تحول اقتصادی ایجاد شده و در نتیجه سهم سلامت در سبد هزینه‌ای خانوارها و به ویژه اقشار ضعیف کاهش یافته، ضرورت چنین‌ ساز و کاری بیشتر احساس می‌شود؛ لذا بر حفظ و ارتقای خدمات درمان مستقیم تاکید دارند.

- بررسی موضوع از دیدگاه شاخص‌های اجتماعی سلامت:

همانطور که می‌دانیم نظام سلامت کشور به لحاظ شاخص‌های علمی از پیشرفت قابل قبولی برخوردار است اما به لحاظ شاخص‌های اجتماعی سلامت وضعیت آن غیرقابل قبول است. شاخص‌هایی همچون «میزان پرداخت از جیب مردم (OOP)» و «هزینه‌های فاجعه‌بار سلامت (CHE)» متاسفانه علیرغم هدف‌گذاری مناسب در برنامه توسعه چهارم و پنجم در جهت عکس پیش‌ رفته است (به نحوی که 30% OOP< به بالای 60% رسیده و ‍CHE از 0213 / 0 در سال 84 به 249 / 0 در سال 86 و با یک روند افزایشی در کشور ثبت گردیده است)؛ لذا دورنمای عدالت در سلامت با توجه به واقعیت‌های موجود مناسب نبوده و فشار مضاعف هزینه‌های درمانی به طبقات ضعیف جامعه دور از انتظار نیست. در چنین شرایطی انتظار مخاطبان سازمان آن است که ساز و کار درمان مستقیم به عنوان یک ساز و کار حمایتی از اقشار ضعیف‌تر و به خصوص جامعه کارگری مورد توجه جدی‌تری قرار گیرد.

- بررسی موضوع از دیدگاه نحوه مدیریت بر منابع و هزینه‌ها:

بدیهی است خرید خدمات درمانی با توجه به اینکه تعرفه‌های دولتی، منطبق بر قیمت تمام‌شده خدمت نیست برای سازمان‌های بیمه‌گر پایه به صرفه‌تر از تولید خدمت خواهد بود.

همانطور که می‌دانیم یکی از الزامات قانون برنامه توسعه پنجم (ماده 36) تعیین تعرفه خدمات درمانی در مراکز دولتی بر اساس هزینه تمام‌شده خدمات است. در خصوص میزان واقعی قیمت تمام‌شده خدمات بحث و گفتگوی کارشناسی زیادی وجود دارد و در حال حاضر نیز یک نتیجه واحد که همه کارشناسان در مورد آن اتفاق نظر داشته باشند وجود ندارد.

اما یک اصل مسلم است و آن اینکه در مراکز دولتی قیمت تمام‌شده یک خدمت بالاتر بوده و هر چه به سمت بخش خصوصی حرکت می‌کنیم قیمت تمام‌شده خدمت کمتر خواهد شد. در مراکز دولتی و دانشگاهی میزان قیمت تمام‌شده خدمت به اذعان متولیان امر حداقل 6 / 3 برابر تعرفه دولتی بوده و در مراکز غیر دولتی و عمومی مثل تامین اجتماعی قیمت تمام‌شده خدمت حداکثر 5 / 2 برابر تعرفه دولتی است. البته در مراکز خصوصی این میزان کمتر خواهد بود، گرچه هزینه‌ آن برای گیرنده خدمت به طور جهشی بالاتر است (بیشتر از 7 برابر تعرفه دولتی)؛ لذا به راحتی می‌توان اذعان کرد که مدیریت بر هزینه‌ها در مراکز ملکی سازمان نسبت به مراکز مشابه دولتی و دانشگاهی منطقی‌تر و بهینه‌تر انجام می‌شود (تفاوت دو رقم یادشده )؛ بنابراین واگذاری مراکز ملکی به وزارت بهداشت و درمان به ناکارآمدی بیشتر این مراکز و تحمیل هزینه‌های اضافه‌تر آن بر دولت منجر خواهد شد.

- بررسی موضوع از دیدگاه کیفیت خدمات و استانداردسازی:

مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی در خصوص استانداردسازی و ارتقای کیفیت خدمات و جلب رضایت مشتری همواره زبانزد و پیشگام مراکز درمانی کشور بوده است. اهتمام مدیران و پرسنل سازمان در این خصوص دستاوردهای قابل قبولی را به دنبال داشته و همچنان نیز بر ضرورت استمرار ارتقای کیفیت خدمات و استفاده بهینه‌تر از منابع تاکید دارند.

- بررسی موضوع از دیدگاه تجربیات قبلی:

گرچه وزارت محترم بهداشت و درمان بر در اختیار گرفتن منابع نظام سلامت کشور از جمله بیمه‌ها و درمان مستقیم سازمان در جهت ارتقای خدمات خود تاکید دارد، کافیست به تجربیات دو دهه قبل که چنین امکانی برای وزارت بهداشت و درمان فراهم بوده نگاهی انداخته شود تا معلوم شود آیا صرف در اختیار داشتن منابع، رافع مشکلات حوزه سلامت کشور خواهد بود یا نه؟

جامع کارگری از تجربه اختصاص بخشی از حق بیمه‌ها به وزارت بهداشت به تلخی یاد می‌کنند و همین تجربه ناموفق را علتی برای تصویب قانون الزام و تشکیل درمان سازمان می‌دانند.

سازمان‌های بیمه‌گر پایه نیز بر تفکیک خریدار خدمت از ارائه‌کننده خدمت، برای بهینه‌سازی هزینه‌ها تاکید می‌کنند و در اختیار گرفتن منابع را در ساز و کاری ناکارآمد، باعث اتلاف و هدررفت بیشتر آن می‌دانند. این در حالیست که در وزارت محترم بهداشت و درمان پیش از آنکه دغدغه صرفه‌جویی و استفاده بهینه از منابع باشد، دغدغه جبران کسری و متمم بودجه وجود داشته است.

- بررسی موضوع از دیدگاه بازار رقابت آزاد در عرضه و تولید خدمات:

از نظر این دیدگاه هر چه تعداد ارائه‌دهندگان خدمات بیشتر و متنوع‌تر باشند هر کدام از رقبا برای جذب مشتری به طرف خود سعی می‌کند خدمات مطلوب‌تر با ارزش‌تر و کیفی‌تری را تولید کند؛ به همین خاطر مراکز و موسسات تولیدکننده خدمات دائماً نتایج کار خود را از دیدگاه گیرندگان خدمات ارزیابی و تست می‌کنند تا با اصلاح نقاط ضعف خود و حذف تدریجی رقیب، کنترل بازار را در دست خود بگیرند.

بخش درمان مستقیم سازمان به عنوان یک بخش تعاونی که در حد وسط بخش دولتی و خصوصی قرار گرفته همواره به عنوان یک رقیب سوم، در عرضه تولید و ارائه خدمات درمانی در کشور مطرح بوده که از یکسو موجب رقابت بیشتر برای تولید و ارتقای کیفی‌تر خدمات درمانی در کشور شده و از سوی دیگر با ارائه خدمات رایگان و مناسب و کیفی به بیمه‌شدگان خود موجب رضایت خاطر مشتریانش و جذب آنها به سمت خود شده است. از دیرباز وجود این بخش از درمان در کشور برای رقبا بویژه صاحبان موسسات بخش خصوصی قابل تحمل نبود؛ لذا همیشه از آن به عنوان یک رقیب مزاحم و مداخله‌گر یاد شده که از افزایش قیمت‌های خدمات و جذب مشتری به سمت سایر بخش‌ها بویژه بخش خصوصی جلوگیری کرده است. حال در وضعیت جدید یعنی با حذف بخش درمان مستقیم از بدنه سازمان و واگذاری آن به بخش دولتی؛ یعنی اینکه از این پس به دلیل فقدان این رقیب مهم و اساسی، هم به ارتقای کیفی خدمات در سطح ملی ضربه جبران‌ناپذیری وارد کرده‌ایم و هم بازار رقابت جهت تولید و ارائه خدمات درمانی در کشورمان به جولانگاهی تبدیل خواهد شد که بخش خصوصی با انحصار تدریجی و فراگیر در آن تا آنجا که پوستش جای می‌گیرد هزینه‌های درمانی را با کیفیت کمتر اما تا بالاترین حد گنجایش افزایش دهد.

- بررسی موضوع از دیدگاه مشتری‌مداری:

سازمان تأمین اجتماعی دارای ماهیتی بیمه‌ای و مشتری‌محور است. نوع و شیوه خدمات، ارزش و کیفیت خدمات و مقدار و تنوع خدمات، خود بازگوکننده توان و اعتبار سازمان در انجام تعهداتش نسبت به نیازها، خواسته‌ها و تمایلات مشتریانش است. از آنجا که بخش درمان مستقیم سازمان به دلیل ارائه خدمات رایگان و مناسب موجب جذب مشتری برای سازمان شده است حذف این مقوله از بدنه سازمان در واقع به معنی حقیرکردن سازمان نزد مشتریان کنونی و بی‌انگیزه کردن مشتریانی است که در آینده قصد دارند به این سازمان متصل شوند.

جمع‌بندی و نتیجه‌گیری:

تعهدات درمانی سازمان تأمین اجتماعی، بویژه بخش درمان مستقیم حداقل از دیدگاه مردم مهمترین تعهدات این سازمان است. از سوی دیگر، این خدمات تأثیر چشمگیری بر وجهه اجتماعی سازمان و جایگاه آن در افکار عمومی دارد. هرگونه کاستی و اعمال دیگری چون حذف آن از بدنه سازمان تأمین اجتماعی یقیناً هم برای سازمان و هم برای کشور چالش‌هایی جدی ایجاد خواهد کرد؛ از این رو، همواره بیمه‌شدگان و نمایندگان آنان در مراجع قانونی و حوزه اجتماعی، حساسیت ویژه‌ای به بخش درمان این سازمان داشته و تحولات آن را با دقت تعقیب می‌کنند.

هر چند بخش درمان تأمین اجتماعی طی 50 سال گذشته با دگرگونی‌ها و تغییرات وسیعی روبرو بوده، اما در همه این تحولات اصول و محکمات آن، بخصوص حفظ مالکیت سازمان بر واحدهای درمانی، سهم معین بخش درمان از منابع سازمان و نظارت نمایندگان بیمه‌شدگان بر کیفیت خدمات درمانی، پابرجا مانده است.

تجربه‌های گذشته نشان می‌دهد این سازمان همواره به هنگام تصمیم‌گیری‌های کلیدی، اهمیت بخش درمان را مد نظر داشته و ضمن چالش با نظرات انتقادی و نظارت اجتماعی، در مواقعی نیز از پشتیبانی تشکل‌های کارگری و بازنشستگی بهره گرفته است که به نظر می‌رسد این رویه باز هم می‌تواند ادامه یابد.

بنابراین مستند به:

اولاً تبصره دوم ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه

ثانیاً تبصره چهارم ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه

ثالثاً بند هفتم سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری

رابعاً بند نهم سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری

خامساً بند 9-4 سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری

سادساً بند 9-5 مبنی بر ایجاد بازار رقابتی برای ارائه خدمات درمانی، ،هرگونه تجمیع و ادغام سازمان تأمین اجتماعی و بخش درمان آن در سایر بیمه‌ها و یا وزارت بهداشت خلاف نص صریح قانون و شرع بوده و مطمئناً قاطبه خانواده 40 میلیون نفری بیمه‌شدگان اعم از کارگران ، کارفرمایان و کارکنان سازمان در قبال این حرکت ساکت نخواهند نشست و جهت احقاق حقوق قانونی و شرعی خود از هرگونه ابزار قانونی بهره خواهند جست.

فهرست منابع:

.1ارزیابی هدفها و کارکردهای قانون تأمین اجتماعی در ایران، گزارش پژوهشی شماره 108، مؤسسه عالی پژوهش تأمین اجتماعی، 1383.

. .2تأمین اجتماعی (فصلنامه) مؤسسه عالی پژوهش تأمین اجتماعی، سال هشتم، شماره 27/26، پاییز و زمستان 1387.

3. تأملی بر بحث واگذاری بیمارستان‌ها و مراکز درمانی تأمین اجتماعی، ایلام، مدیریت درمان اجتماعی، (تیمور عبدالهی، یدالله راستگو). تیرماه 1390.

.4دیدگاه هم‌اندیشی مدیران صندوق تأمین اجتماعی، وزارت کار و تعاون و رفاه اجتماعی، یکم آذرماه 1390.

.5سازمان تأمین اجتماعی، گزیده آماری، 1389.

6.سازمان تأمین اجتماعی، گزارش مروری کلی بر ضرورت‌های شکل‌گیری درمان مستقیم و قانون الزام، تیرماه 1377.

.7شادپور، کامل و سیروس پیله‌ورزی. گزارش طرح گسترش شبکه بهداشتی و درمانی، 1383.

8.گزارش توجیهی کاهش ظرفیت بیمارستان‌های در حال احداث، شرکت خانه‌سازی ایران، 1371.

.9گزارش مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی به شورای عالی، 1374.

.10محمد زاهدی اصل، مبانی رفاه اجتماعی، انتشارات دانشگاه علامه طباطبایی، تهران 1381.

.11محمدرضا قاسمخانی، بررسی عوامل مؤثر در انتخاب درمان مستقیم و غیرمستقیم از ....، همدان، 1377.

12.(1)  سیاست کلی سلامت ابلاغی از سوی نظام معظم رهبری مد ظّله العالی

(2) قانون برنامه پنجم توسعه

با اندکی اضافات و تلخیص برگرفته از خبرگزاری دانشجویان ایران (ایسنا)، تاریخ انتشار 9 آذر 1394، کد خبر: 94090905709 www.isna.ir