دردهایی که درمان نشد!

وقتی حرف از «طرح تحول سلامت» به میان می آید، صاحب نظران چند گروه می شوند، از موافقان بگیرید تا مخالفان و آنان که به تازگی از این طرح روی گردان شده اند و دیگر سخنی مبنی بر اعجاز طرح تحول بر زبان نیاورده و اصطلاحا مهر سکوت بر لب زده اند.

شعار سال: موافقان، این طرح را یکی از شاخص ترین اقدامات دولت قلمداد می کنند که برای اقشار کم درآمد و فقیر فرصت بهره مندی از درمان هایی را فراهم کرده که پیش تر در دسترس شان نبوده، اما آتش مخالفان و منتقدان بسیار تند است، آنان اجرای این طرح را ادامه ماجرای پزشک سالاری و ریخت وپاش هایی می دانند که در حوزه سلامت به غایت مرسوم بوده و حتی پای خود را از این مسائل هم فراتر می گذارند و گریزی می زنند به افزایش هزینه درمان و شکاف درآمد پزشک و پرستار و هزار و یک مسئله ریز و درشت، مثلا پرداخت های معوقه بیمارستان ها به پرسنل و پرداخت های معوقه بیمه ها به پزشکان و بیمارستان ها و غیره.

قرار بود با اجرای این طرح، علاوه بر محافظت مالی از مردم در برابر هزینه های سلامت، ارتقای کیفیت خدمات درمانی در بخش های بستری بیمارستان های دولتی مدنظر قرار بگیرد و منابع حاصل از آن با تصویب بودجه ۶۸ هزار میلیارد ریالی از محل درآمد هدفمندی یارانه ها، ۲۰هزارمیلیارد ریال از محل اعتبارات پزشک خانواده، ۵۹۴۰ میلیارد ریال از محل اعتبارات کمک به اجرای سیاست های جمعیتی و ۲۸ هزارمیلیارد ریال از محل یک درصد مالیات بر ارزش افزوده با مجموعا ۱۲۱۹۴۰ میلیارد ریال افزایش بودجه نسبت به سال ۱۳۹۲ تامین شود.

اهداف این طرح به ترتیب در چهار گام «بهبود دسترسی»، «استطاعت پذیری» و «کیفیت درمان»، «توسعه خود مراقبتی»، «واقعی سازی تعرفه ها» و «تحول در آموزش پزشکی» پیگیری شد. در گام اول با تمرکز بر بخش درمان، کاهش میزان پرداخت بیماران بستری در بیمارستان های وابسته به وزارت بهداشت؛ کامل نمودن پوشش بیمه در جمعیت فاقد پوشش بیمه سلامت؛ حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم؛ حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستان های وابسته به وزارت بهداشت؛ ارتقاء کیفیت معاینات پزشکی در بیمارستان های دولتی؛ ارتقاء کیفیت هتلینگ در بیمارستان های دولتی؛ حفاظت مالی از بیماران صعب العلاج، خاص و نیازمند؛ ترویج زایمان طبیعی و گسترش پوشش خدمات هوایی اورژانس کشور در دست اجرا قرار گرفت. هدف از اجرای گام دوم طرح تحول نظام سلامت که با شعار ارتقاء خود مراقبتی آغاز شد، ارتقاء سطح بهداشت جامعه از طریق آموزش و فرهنگ سازی و بازسازی خانه های بهداشت بود. در گام سوم، کتاب ارزش های نسبی خدمات سلامت مورد بازبینی قرار گرفت و بر ضرورت عدم دریافت وجوه غیررسمی از بیماران تاکید شد و درنهایت با توجه به وجود مشکلاتی نظیر طولانی بودن دوره های دکترای حرفه ای، وجود واحدهای غیرضروری در طول دوره تحصیل، مشکلات دانشجویان در طول دوره درسی و کارآمد نبودن آموزش ها ، گام چهارم به تحول در نظام آموزشی علوم پزشکی اختصاص پیدا کرد، درحالی که چهار سال از اجرای طرح تحول سلامت می گذشت و انتظار می رفت که اصلاحات ایجادشده توانسته باشد تغییراتی را در شاخص های اصلی نظام سلامت شامل سلامت، عدالت و رضایتمندی ذینفعان ایجاد کرده باشد، براین اساس ما در پی آن بودیم تا نظر خبرگان حوزه سلامت را در مورد نکات قوت و ضعف آن، در قالبی یکپارچه بررسی کرده و تحلیل جامعی بر داده های انتشاریافته توسط سازمان های رسمی دست اندرکار طرح، پیرامون دستاوردها، پیامدها و چالش های طرح تحول نظام سلامت ارائه نماییم.

پیامدهای مثبت و منفی

یافته های ما نشان می دهد؛ آثار مثبت چنین طرح عظیمی، در قالب کاهش پرداخت های مردمی در بخش بستری دولتی، کاهش تعداد افراد فاقد بیمه، حفاظت از بیماران آسیب پذیر، توسعه زایمان طبیعی، ارتقای دارایی های مشهود حوزه سلامت و بهبود دسترسی به خدمات تخصصی و آثار منفی طرح در قالب افزایش تقاضای القایی، افزایش کل هزینه های درمانی، افزایش بار مراجعات مراکز دولتی، افزایش سهم هزینه های سلامت از سبد هزینه خانوار، افزایش نارضایتی کادرهای درمانی به دنبال بی عدالتی در پرداخت ها و افزایش اختلالات در زنجیره تامین دارو تحلیل شدند. به علاوه عدم انجام مطالعات امکان سنجی، عدم وجود منابع پایدار برای ادامه طرح، مغایرت با سیاست های بالادستی، تضاد منافع در سیاست گذاری، اولویت درمان بر پیشگیری، مدیریت ناکارآمد منابع انسانی و پایین بودن اثربخشی سیاست ها به عنوان چالش های اصلی طرح مورد شناسایی قرار گرفتند.

این طرح برای بهبود نظام سلامت ایران از ۱۵ اردیبهشت ماه ۱۳۹۳ در دولت یازدهم آغاز به کار کرد. تحول در نظام سلامت با سه رویکرد حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نیز ارتقاء کیفیت خدمات اجرایی شد که به روایت صاحب نظران «تمام بار مالی آن بر دوش شرکت های تامین کننده تجهیزات پزشکی و دارویی اعم از تولیدکنندگان و واردکنندگان و توزیع کنندگان قرار گرفت به طوری که نه تنها مطالبات خود را از مراکز درمانی دریافت نکردند بلکه اکنون نیز آن ها پیشنهاد دریافت اوراق قرضه دوساله جهت دریافت مطالبات خود را از طرف دولت شاهد هستند. از طرفی قیمت گذاری کالاهای سلامت محور که با نرخ ارز آن زمان انجام شده بود بعد از گذشت حدود ۳ سال از طرح و باوجود افزایش ۳۵ درصدی نرخ ارز همچنان بر همان پایه یعنی نرخ ارز هر یورو ۳۹۲۰۰ ریال در سایت موجود بوده و دولت هم تصمیمی برای افزایش یا اصلاح آن به نرخ روز را ندارد.»

از آنجا که اهداف اصلی تمام نظام های سلامت، ارتقاء سلامت جامعه، مشارکت عادلانه در تامین منابع و رضایت بیماران است. این نظام ها همواره تلاش می نمایند تا با افزایش اهداف میانی مانند افزایش دسترسی و ارتقاء کیفیت و کارایی، شاخص های مربوط به اهداف عالی خود را بهبود دهند. انتظار می رود نتیجه این تلاش ها درنهایت، ارتقاء سلامت جامعه، تامین و توزیع عادلانه منابع و کسب رضایت بیماران از طریق پاسخگویی مناسب به نیازهای پزشکی و غیرپزشکی آن ها باشد. نظام های سلامت در سراسر جهان تحت تاثیر چهار نیروی محرک، دائما در پی اصلاح خود هستند. این محرک ها که قدرت آن ها به طور نسبی از کشوری به کشور دیگر متفاوت است، شامل هزینه های فزاینده در مراقبت های سلامت، انتظارات فزاینده شهروندان، محدودیت منابع مالی دولت ها برای پرداخت هزینه های سلامت و تردید نسبت به کارایی نظام مستقر در برآورده کردن اهداف نظام سلامت است لذا اصلاحات نظام سلامت در دهه های گذشته در کشورهای زیادی با وضعیت های اقتصادی اجتماعی مختلف به منظور سازماندهی و تامین مالی نظام سلامت در کنار ارتقای اثربخشی، کارایی و عدالت اجرا گردیده است.

«ناصر مهدی خانی» از کارشناسان و صاحب نظران حوزه سلامت که پیرامون این طرح، بررسی های گسترده ای انجام داده، در گفت وگو با «رسالت» به تحلیل تحول در نظام سلامت می پردازد. او تاکید می کند: در ایران پیش از آغاز این طرح، اشکالات قابل ملاحظه ای در حوزه بهداشت و درمان کشور دیده می شد. طبق داده های مرکز آمار ایران، سهم مردم در پرداخت هزینه های مرتبط با خدمات نظام سلامت در سال ۱۳۸۹ معادل ۲/۵۸ درصد بود که پس از تزریق ۲۰هزار میلیارد ریال مازاد اعتبارات باقیمانده از هدفمندی یارانه ها به بخش سلامت این شاخص به ۵/۵۰ درصد در سال ۱۳۹۲ رسیده بود. این در حالی بود که متوسط این شاخص در این بازه زمانی در جهان ۹/۱۷ درصد، در خاورمیانه و شمال آفریقا ۶/۴۶ درصد و در کشورهای منطقه چشم انداز ۰/۳۶ درصد گزارش می شد.

او در ادامه عنوان می کند: بخش قابل توجهی از مراکز بیمارستانی، همراهان بیماران برای خرید برخی از اقلام دارویی یا لوازم پزشکی موردنیاز و انجام بسیاری از آزمایشات به خارج از بیمارستان هدایت می شدند که این خود علاوه بر نارضایتی بیماران، منجر به افزایش پرداخت از جیب بیماران می شد. از طرفی از نظر پزشکان مقدار تعرفه های خدمات پایین بود و این امر توجیهی برای اخذ وجوه غیررسمی یا اصطلاحا زیرمیزی از مردم توسط برخی پزشکان صورت گرفته بود درنهایت، در رتبه بندی سازمان سلامت جهان، ایران از نظر شاخص درصد پرداخت از جیب مردم از کل هزینه های نظام سلامت در بین ۱۹۱ کشور در رتبه ۸۶ قرار گرفته بود.

این صاحب نظر با تاکید بر اینکه درنهایت ادامه این طرح با همه منافع و معایبی که داشته، به علت ناپایداری منابع مالی دشوار شده و در واقع افزایش ارزش نسبی خدمات پزشکی که این مورد هم در رابطه با تعیین ارزش ریالی تعرفه ها و هم در ارتباط با تغییر ضرایب محقق گردیده، چنانکه رشد آن در برخی خدمات بستری به ۴۶۰ درصد در بخش دولتی و ۸۳۳ درصد در بخش خصوصی رسید. در خدمات سرپایی بخش دولتی در ۹۳ درصد خدمات، روند افزایش ۴ درصد تا ۴۷۰۰ درصدی و در بخش خصوصی در ۴۷ درصد خدمات، روند کاهشی ۱۰ تا ۸۷ درصدی و در ۵۳ درصد خدمات روند افزایشی ۸ تا ۴۶۶ درصدی داشت . متوسط افزایش قیمت تعرفه خدمات سرپایی در بخش دولتی معاد ل ۸/۲۰۲ درصد و در بخش خصوصی ۱۸۵ درصد بوده است. در همین راستا هزینه بیمه ها افزایش یافت به طوری که هزینه های کل سازمان بیمه سلامت از ۴۳۵۱۳ میلیارد ریال در سال ۱۳۹۲ با رشد ۹۸ درصدی به ۸۶۰۸۶ میلیارد ریال در سال ۱۳۹۳ رسید و همه این ها منجر به توقف این طرح و از دست رفتن دستاوردهای مثبت آن گردید.

به گفته مهدی خانی، طرح تحول، علاوه بر تحمیل هزینه های بالا، سیستم سلامت را بیش از قبل به سمت درمان محوری هدایت کرد؛ به طوری که در مجموع شرایطی حاصل شد که مجلس شورای اسلامی برای جبران بدهی بیمه ها به بیمارستان های دولتی در چند مرحله مصوب کرد دولت اوراق مرابحه با سود ۱۵ درصد در محل هزینه کرد منتشر کند تا با خرید اوراق مرابحه توسط مردم، بیمه ها بتوانند بدهی خود را پرداخت کنند. نظیر این کار در مورد بدهی به شرکت های پخش دارویی با انتشار ۲ هزار میلیارد تومان اوراق قرضه با سود ۱۶ درصد و در سررسیدهای یک ساله و دوساله تکرار شد. از آنجا که ادامه این روند منجر به انباشت بدهی های بیمه ها و ورشکستگی نظام بیمه ای کشور خواهد شد، لازم است تا برنامه های نظام سلامت کشور بر اساس اصلاح واقعی سازوکارها و مدیریت منابع اصلاح گردد.

به گواه مقالات ارائه شده، این طرح به رغم تمامی مباحثی که مطرح شده، سود سرشاری برای پزشکان داشته و روش پرداخت به پزشکان بر اساس هر واحد خدمت و گذشته نگر بوده، لذا هر مقدار که تعداد ویزیت یا اعمال جراحی پزشک بیشتر شده، میزان پرداخت هم بر اساس تعداد بیشتر انجام گرفته و این انگیزه ارائه دهنده را برای افزایش درآمد و ایجاد تقاضای القایی حداکثر ساخته، این درحالی که است که اسناد بالادستی از جمله قانون برنامه پنجم و سیاست های کلی سلامت، رفتن به سمت پرداخت بر اساس عملکرد و نظام پرداخت آینده نگر را توصیه می کنند از سوی دیگر کمرنگ بودن استفاده از راهنماهای بالینی، امکان نظارت بر رفتارهای درمانی را تضعیف و زمینه را مستعد ارائه خدمات غیرضروری و یا گران قیمت به بیماران می نماید؛ لذا در سال ۱۳۹۶ در سومین سال اجرای طرح، تدوین راهنماهای بالینی برای ۵۰ داروی پرهزینه در دستور کار قرار گرفت و درنهایت چالش اجتماعی طرح تحول ناظر به اعتراضات کادر درمانی، ناشی از افزایش فشار کار بر کادر پرستاری و نارضایتی ناشی از تعمیق شکاف درآمدی پزشکان و سایر اعضای کادر درمانی بود. به علاوه با به تعویق افتادن پرداخت درآمدهای مصوب شده بیمارستان های مختلف دولتی، بخش های رادیولوژی، آزمایشگاه ها، داروخانه ها و برخی بخش های دیگر بارها بر عدم ارائه خدمات به افراد تحت پوشش بیمه تاکید و یا اقدام شد. در ادامه توقعات درآمدی پزشکان، پرستاران و انتظارات به حق بیماران که بسیار بالا رفت، با توجه به عدم امکان تامین منابع منجر به نارضایتی بخش های مذکور گردید.

بر همین اساس مخالفان عنوان می کنند، طرح پز عالی جیب خالی دولت امید که بدون پشتوانه قانونی مجلس شورای اسلامی به اجرا رسید حالا در آستانه شکست است و متولیان سعی بر توجیه دلایل شکست طرحی دارند که قرار بود تامین کننده بودجه باشد اما بودجه کشور را بلعید و اکنون به جای آنکه باعث تحول سلامت مردم شود خودش چاه ویل سلامت شده است.

در حال حاضر سازمان تامین اجتماعی بیش از ۴۲ میلیون نفر جمعیت تحت پوشش دارد که برای ارائه خدمات به آن ها و تامین هزینه ها با کسری اعتبارات مواجه شده طوری که برای جبران آن مجبور است از بانک وام هایی با بهره بالا بگیرد و این در حالی است که دولت نیز حدود ۲۰۰ هزار میلیارد تومان به تامین اجتماعی بدهکار است. بدهکارهایی از جنس ضربات محکم بر جان تامین سلامت جان مردم!

کارشناسان بر این باورند، برای طرح عظیمی چون طرح سلامت که پیش بینی شده بود ۱۰ هزار میلیارد سرمایه تولید کند باید زیرساختی مناسب با درنظر گرفتن منافع مردم ایجاد و نظرات جامعه پرستاری و پزشکی که بیشترین میزان خدمت در بخش سلامت را ارائه می دهد بررسی می شد. اما متاسفانه این بخش اطلاعی از طرح نداشتند و این طرح بسیار عجولانه در دایره محدود چند نفره وزارت بهداشت بدون پشتوانه کارشناسی و در نظر گرفتن توافقات جمعی سایر گروه ها به اجرا رسید، زیرا تصمیم گیرنده های راس امور در پی منافع خود بودند، نه سلامت مردم. این مسئله اکنون نیز مشکل اصلی وزارت بهداشت است. بنابراین از ابتدا مشخص بود طرح تحول سلامت نه تنها تحولی ندارد که با شکست مواجه می شود.

انگیزه طرح تحول سلامت، سیاسی بود

مهدی اسفندیار، پژوهشگر و کارشناس رادیو سلامت در گفت وگو با «رسالت» بیان می کند: «کارشناسان مربوطه شکست طرح تحول سلامت را از زمان مطرح شدن آن درسال ۹۳، پیش بینی کرده بودند زیرا هیچ دلیل محکمی برای موفقیت آن وجود نداشت و با درنظرگرفتن عواملی چون تامین منابع، پرداخت، قانون مداری و ساماندهی به خوبی مشخص می شد که این سیستم موفق نخواهد بود. اما فضای رسانه ها، طرح را مورد حمایت قراردادند و متولیان تلاش کردند طرح به اجرا درآید. این در حالی است که صاحب نظران بسیاری مخالف اجرایی شدن آن بودند.»

او ادامه داد: «در طرح های بزرگ امور سلامت یا رفاهی، بی شک اولین انگیزه سیاسی است و طرح سلامت هم از این قاعده مستثنا نبود و پایگاه سیاسی آن برخلاف پایگاه فنی که وجود نداشت، نقش پررنگی را به خود می گرفت، اگر هم پرسشی در زمینه فنی مطرح می شد پاسخ سیاسی داده می شد بنابراین کلیات طرح را باید به دولت نسبت داد.»

وی افزود: «یکی از دلایل شکست این طرح، دفترچه هایی بود که همانند چک سفید امضاء در اختیار عموم مردم بدون آنکه آزمون وسع صورت گیرد و برنامه ریزی انجام شود، قرار گرفت.»

از دلایل شکست طرح تحول سلامت، دریافت هزینه در مقابل هر خدمت خوب یا بد

او اظهار کرد: «از سایر دلایل شکست این طرح، اجرای سیفور سرویس، یعنی دریافت هزینه در مقابل هر خدمت خوب یا بد بود. پزشکی که عمل جراحی را انجام می داد در صورت عدم موفقیت عمل، هزینه عمل و سایر بخش ها را دریافت می کرد و در صورتی هم که شخص فوت می شد، هزینه سردخانه و ماندن در آن هم دریافت می شد.»

این پژوهشگر حوزه سلامت ابراز کرد: «بنابراین سیستم پرداخت سیفور سرویس ناکارآمد بود. هرچند که این سیستم در سایر کشورها وجود دارد اما سیستم خود ارجاعی در کنار این سیستم وجود ندارد و تنها منافع آن برای پزشکان و فعالان صنفی مرتبط است. بعدها زمانی که دیدند هزینه ها نجومی می شود و بیمار از پرداخت آن عاجز است سیستم را به سیستم پلکانی تغییر دادند اما این مانع از هزینه بیمه ها نشد و تنها منابع را به بخش های دیگر برد.»

وی افزود: «نظام بیمه کهنه و فرسوده با مدیریت بسیار ضعیف خود موجب شد، یک پزشک ارتوپد در راس نهاد بزرگ اقتصادی مانند تامین اجتماعی قرار گیرد. درواقع این عملکردهای ضعیف و بی تدبیری ها که به اتفاق از این طرح حمایت می کردند، زمینه شکست آن را نیز ایجاد کرد. طرح تحول سلامت با عنوان نفعی برای مردم ایجاد شد تا سودی به جیب مردم برساند، این طرح به دلیل اینکه دولت از طریق بیمه و تامین اجتماعی، بانک ها و سایر بخش ها این هزینه را تامین می کرد در سال های اول و دوم موفق عمل کرد.»

رشد ۲۵ درصدی منابع بخش درمان

او در آخر تصریح کرد: «برآوردها نشان می دهد اگر طرح تحول سلامت اجرا نمی شد و سالانه منابع بخش درمان ۲۵درصد رشد می کرد، می توانستند ۱۳ هزار میلیارد تومان کمتر هزینه کنند. بزرگ ترین خسارت این طرح به صندوق تامین اجتماعی بود که مسئول آن هم خود سازمان تامین اجتماعی است زیرا آن ها با میل خودشان طرح را امضا کردند و دلیل این امر هم شاید استقلالی باشد که این بخش ندارد و افراد سیاسی به بخش اقتصادی آن نفوذ پیدا کردند.»