شعار سال: هزینه‌های مراقبت از سلامتی در تمامی نظام‌های سلامت در دنیا، رو به افزایش بوده و در اکثر کشورها سیر صعودی داشته است. دیلویت(1) مقدار هزینه‌ای را که برای مراقبت‌های سلامتی در سرتاسر جهان در سال 2020 هزینه خواهد شد، رقمی در حدود 10 تریلیون دلار تخمین زده است. بدین منظور تلاش در جهت کاهش هزینه‌های جاری در حوزه سلامت یکی از مهمترین مداخلاتیست که بایستی توسط سیاست‌گذاران و صاحب‌نظران در نظام سلامت صورت پذیرد. در آمریکا در جهت کنترل هزینه‌های سلامت، مدلی با عنوان مراقبت‌های سلامت مبتنی بر ارزش(value-based health care)، توسط دولت و سپس شرکت‌های خصوصی بیمه سلامت مطرح شده است که پایه و اساس آن افزایش کیفیت خدمات ارائه شده بر مبنای رضایتمندی جامعه تحت پوشش است.

بیان مساله

یکی از متداول‌ترین شیوه‌های پرداخت در حوزه سلامت، پرداخت به ازای خدمت (Fee for Service) است. بر طبق این مدل، کمیت خدمات ارائه شده توسط ارائه دهندگان خدمات، همانند بیمارستان‌ها و پزشکان بر کیفیت مطلوب و رضایت بیمار از نتیجه درمان و خدمات دریافت شده، برتری و اولویت داشته و هر میزان خدماتی که ارائه گردد فارغ از در نظر‌گرفتن هزینه‌ی اثربخشی آن و همچنین میزان مطلوبیت از جانب بیماران، پرداخت‌ها صورت میگیرد. بر طبق این شیوه از مدیریت مالی در نظام سلامت، مسلما هزینه‌های مراقبت از سلامتی به دلیل نادیده‌گرفتن کیفیت خدمات ارائه شده در هر سال، افزایش یافته و بار مالی را بر خانواده‌ها در طبقات متوسط و پایین جامعه تحمیل می‌نماید. به همین دلیل در ایالات‌متحده‌آمریکا نظام‌های پرداخت مالی برای آن که اثربخشی و رضایت بیماران را نیز در نظر بگیرند و هزینه‌های موجود در نظام سلامت را کاهش دهند، مدل‌های پرداخت مدرن‌تری را طراحی نموده‌اند تا جایگزین مدل‌های سنتی همچون مدل پرداخت به ازای‌خدمت گردند. یکی از این مدل‌ها، مراقبت سلامت مبتنی بر ارزش می باشد. اغلب شرکت‌های بیمه در آمریکا در حال روی‌آوردن به این مدل هستند زیرا که پرداخت ها به ارائه‌دهندگان خدمات بر مبنای نتایج حاصل از درمان و میزان رضایتمندی بیماران صورت می‌پذیرد. در این مدل براساس قراردادهای مراقبت‌های مبتنی بر ارزش، ارائه‌دهندگان خدمات به منظور کمک به بیماران در جهت بهبود سلامت فردی، کاهش آثار و بروز بیماری‌های مزمن، افزایش خودآگاهی و اندیشه‌های خودمراقبتی و همچنین داشتن زندگی سالم‌تر با توجه به کیفیت خدمات ارائه شده، پاداش‌هایی را دریافت می‌کنند. در این روش، پرداخت پول به ارائه‌دهندگان تنها براساس میزان خدمات ارائه‌شده نبوده، بلکه از طریق سنجش و پایش نتایج حاصل شده در بیماران، هزینه‌ها پرداخت می‌گردند. در حالی که در روش‌های سنتی، پرداخت‌ها بدون درنظر گرفتن «ارزش و کیفیت» خدمات ارائه شده، خواه از نظر پزشکی ضروری بوده باشند، خواه نباشند، صورت میپذیرند.

مزایای مراقبت های سلامت مبتنی بر ارزش

مزایای مراقبت از سلامت مبتنی بر ارزش تنها شامل بیماران نبوده و دیگر اجزای تاثیرگذار در نظام سلامت را نیز شامل می‌شود همانند: ارائه‌دهندگان، پرداخت‌کنندگان،تامین‌کنندگان و جامعه.

1) بیماران : بر طبق این مدل، بیماران برای رسیدن به سلامت بهتر، پول و زمان کمتری را صرف می‌کنند. به بیان دیگر به منظور بهبود سریعتر بیماری‌ها و آسیب‌های به وجود آمده و همچنین پیشگیری از رخ‌دادن بیماری‌های مزمن و هزینه‌بر، بیماران با مراجعات کمتر به پزشک، آزمایش‌های پزشکی کمتر و روش‌های درمانی کمتری روبرو شده و به دلیل بهبود شاخص‌های سلامتی در کوتاه‌مدت و بلند‌مدت، هزینه‌های کمتری را برای داروها و روش‌های تجویز شده پرداخت می‌کنند. در واقع ارائه‌دهندگان خدمت با هدف رسیدن به رضایت بیمار و به دنبال آن دریافت سریعتر پاداش‌های خویش، از گمراه کردن بیمار و تجویز روش‌های غیرضروری پرهیز کرده و با دقت و تمرکز بیشتری مداخلات و خدمات لازم را ارائه می‌دهند.

2) ارائه دهندگان: پزشکان و سایر ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی آموزش میبینند که با حداکثر راندمان کار کنند و به دلیل کسب رضایت از جانب بیماران، روابط بهتری با آن‌ها داشته باشند. در این روش تمرکز ارائه دهندگان از حجم خدمات ارائه‌شده به سمت ارزش و کیفیت خدمات سوق پیدا می‌کند و در معرض ریسک‌های مالی ناشی از سیستم های پرداخت قرار نگرفته و به دنبال مراقبت‌های مبتنی بر ارزش ارائه شده پاداش نیز دریافت می‌نمایند.

3)پرداخت کنندگان: یکی از مهمترین پرداخت‌کنندگان در نظام سلامت دولت و شرکت های بیمه‌ای می‌باشند. با ایجاد مدل پرداخت مبتنی بر ارزش و حرکت به سوی حساسیت نسبت به اثربخشی هزینه‌های صورت گرفته در این حوزه، امکان کنترل منطقی هزینه‌ها و کاهش ریسک‌های موجود ناشی از مخاطرات اخلاقی و مالی برای پرداخت کنندگان فراهم می شود.

4) تامین کنندگان: تامین‌کنندگان می توانند قیمت‌ها را با نتایج حاصل از درمان بیمار تنظیم نمایند. تامین‌کنندگان و تولیدکنندگان محصولات و اقلام دارویی در نظام سلامت می‌توانند میزان محصولات و خدمات خود را بر اساس نتایج مثبت حاصل از درمان و همچنین میزان مطلوبیت و رضایتمندی از جانب بیماران تنظیم نمایند و میزان فروش خود را به منظور افزایش سهم سلامت در تولید ناخالص داخلی، افزایش داده و سود برند. تقاضای اصلی سکان داران سلامت از تامین‌کنندگان، برابری قیمت‌های اقلام دارویی با ارزش واقعی آن‌ها می‌باشد که در این شیوه از نظام پرداخت به دلیل توجه به کیفیت خدمات ارائه شده احتمالا روندی هموارتر خواهد داشت.

5) جامعه : چنانچه میزان تجویزهای غیرضروری و اشتباه به دنبال مراقبت های سلامت مبتنی بر ارزش کاهش یاید، هزینه‌های کمتری برای مدیریت بیماری‌های مزمن، بستری های پرهزینه، خدمات تشخیصی و درمانی غیرضروری و تکرار شونده و همچنین میزان اورژانس های پزشکی تقلیل می‌یابد. در نهایت جامعه سالم‌تر گشته و هزینه‌های کلی مراقبت از سلامت کاهش پیدا خواهد کرد. به عنوان مثال در کشوری که مراقبت‌های سلامت حدود 18% از تولید ناخالص داخلی (GDP) را تشکیل می‌دهد، مراقبت مبتنی بر ارزش زمینه‌ای را فراهم می‌کند که هزینه‌های کل صرف شده برای مراقبت سلامت به طور چمشگیری کاهش دهد.

قیمت گذاری مراقبت های مبتنی بر ارزش

مفهوم قیمت‌گذاری در مراقبت های سلامت مبتنی بر ارزش بدین معناست که ارائه‌دهندگان، محصولات یا خدمات خود را بر اساس ارزش حاصل شده توسط بیماران و یا کیفیت خدمات ارائه شده قیمت‌گذاری نمایند. این مفهوم بدین معناست که شرکت‌های بیمه سلامت بر اساس آنچه احساس می‌کنند، مبلغی عادلانه و مناسب برای تجهیزات پزشکی خریداری شده یا خدمات ارائه شده به بیماران را پرداخت نمایند. مراقبت‌های مبتنی بر ارزش به حل اختلافات قیمتی میان هزینه‌ای که ارائه‌دهندگان برای خدمات پرداخت می‌کنند و مبلغی که بیمه‌گذار هنگام پرداخت ارائه می‌دهد بسیار راهگشا و کمک‌کننده است.

مزایای بالقوه مراقبت‌های مبتنی بر ارزش

الف) بازدهی بیشتر: هنگامی که نظام سلامت به دنبال ارائه خدماتی باشد که در نهایت هیچ گونه انتفاعی را به بیماران نمی‌رساند، در واقع دچار ناکارآمدی در مدیریت هزینه‌ها شده که موجب ایجاد تاثیرات منفی و افزایش نارضایتی و همچنین کاهش درون زا نمودن اقتصاد سلامت می‌گردد. بر طبق این مدل مدیریت نظام سلامت بهبود یافته و هزینه‌ها مدیریت می‌گردند و در نهایت بازدهی افزایش می یابد.

ب) تجربه مدیریت ریسک: مراقبت مبتنی بر ارزش امکان مدیریت بهتر ریسک های موجود در این حوزه و همچنین مدیریت بودجه و مصارف موجود در این حوزه را تقویت می نماید تا بتوانند مراقبت‌هایی باکیفیت را ارائه دهند.

ج) قابلیت اجرا: مراقبت مبتنی بر ارزش در طولانی مدت قابل اجرا است زیرا ارائه‌دهندگان را به استفاده از روش‌های نوآورانه در جذب بیماران، کاهش هزینه‌های مراقبت سلامت، و ارائه بالاترین کیفیت خدمات ترغیب می‌کند.

چالش های مراقبت های مبتنی بر ارزش

با تمام جنبه‌های مثبت درباره مراقبت سلامت مبتنی بر ارزش، نگرانی‌های قانونی و مسائل نظارتی وجود دارد. Harvard Law برخی از این چالش‌ها را مقاله‌ای در ماه مه 2017 شرح داده است که دو مورد از مهمترین چالش ها عبارتند از:

الف) تعارض منافع: یکی از مهمترین چالش‌های موجود در مسیر اجرایی ساختن سیاست‌ها در نظام سلامت، تعارض منافع می‌باشد. تعارض منافع همواره شرایطی را فراهم می‌سازد تا افراد درگیر در حوزه‌های سیاستگذاری، خدمات‌رسانی و تامین‌کنندگان مالی درصدد تامین منافع شخصی و گروهی خویش برآمده تا از تغییرات حاصله منفعت‌های مالی و اقتصادی لازم را کسب نمایند. در توسعه مراقبت‌های مبتنی بر ارزش نیز احتمال ایجاد تعارض منافع میان ارائه‌دهندگان خدمات، تامین‌کنندگان و پرداخت‌کنندگان وجود دارد. تمامی اعضا درگیر باید به دقت موقعیت‌های تعارض منافع را بررسی کرده و در صورت لزوم گزارش‌های لازم را تهیه نمایند.

ب) محدودیت به اشتراک‌گذاری داده‌ها: یکی از اصلی ترین زیرساخت های لازم در جهت توسعه و اجرای رویکردهای مبتنی بر ارزش، وجود نرم افزارهای الکترونیکی سوابق سلامت بیماران می باشد. پرونده های سلامت الکترونیک با هدف ثبت تمامی اقدامات صورت گرفته برای هر فرد از الزامات اساسی در جهت رویکردهای ارزش محورانه است. یکی از مهمترین چالش ها عدم دسترسی دیگر اهرم های این حوزه به اطلاعات بیماران است در واقع وظیفه ی اصلی حوزه سلامت حفظ و حراست از اطلاعات خصوصی افراد است که محدودیت‌هایی را به منظور اشتراک‌گذاری داده ها ایجاد می‌کند.

نتیجه‌گیری

هم اکنون یکی از اصلی‌ترین شیوه های پرداخت، پرداخت به ازای خدمت(Fee for Service) و یا به تعریفی دیگر مراقبت‌های مبتنی بر کمیت (Volume-Based Care) است که پرداخت‌ها فارغ از درنظر گرفتن کیفیت صورت می‌پذیرد. بدین روی تغییر اساسی و یا در اصطلاح پارادایم شیفت به سمت مدل ‌های بهینه‌تر با هدف کاهش هزینه‌های سلامت در دستور کار نظام‌های سلامت دنیا قرار گرفته است. حرکت از مراقبت‌های مبتنی بر کمیت به مراقبت‌های مبتنی بر کیفیت منجر به ایجاد رویکردهای جدیدی از بازپرداخت در این حوزه گشته است و مفهومی چون پرداخت به ازای کیفیت (Fee for Value) را مطرح کرده است تا مرکز توجه ارائه‌دهندگان خدمات را از میزان و تعداد خدمات ارائه شده توسط پزشکان و بیمارستان‌ها به سمت افزایش کیفیت درمان و میزان رضایتمندی جامعه هدف سوق دهد. در واقع بازپرداخت های مبتنی بر ارزش انگیزه خدمات دهندگان در این حوزه را افزایش داده تا بهترین پیشنهادها را با کمترین میزان هزینه ارائه دهند و در این فضای رقابتی حضوری پویا داشته باشند. از همه مهمتر دولت به عنوان مهمترین پرداخت کننده در حوزه سلامت در بین ارایه دهندگان خدمات جستجو نموده تا بهترین و باکیفیت ترین خدمات‌دهندگان را تشویق و وارد فضای رقابتی نماید و در مقابل سیاست‌های تنبیهی را در قبال ارائه‌دهندگانی که استانداردها را رعایت نمی کنند، اعمال نماید. انگیزه بین ارائه‌دهندگان و بیماران در ایجاد یک سیستم موثر مراقبت های مبتنی بر ارزش ضروریست.

پانوشت

1. شخصیتی حقوقی و بزرگترین شرکت خدمات حرفه ای در جهان است:

https://www2.deloitte.com/global/en/pages/life-sciences-and-healthcare/articles/global-health-care-sector-outlook.html .

2. https://www.nextstepsolutionsinc.com/what-is-value-based-healthcare/vs-fee-for-service/.

3. https://www.nextstepsolutionsinc.com/what-is-value-based-healthcare/.

4. https://healthinformatics.uic.edu/blog/shift-from-volume-based-care-to-value-based-care/.

5. NEJM Catalyst , What Is Value-Based Healthcare?, January 1, 2017.

شعار سال، با اندکی تلخیص و اضافات برگرفته از وبسایت ان پی پی اس، تاریخ 17 مهر 98، کد مطلب: 182470: www.npps.ir