شعار سال: یکی از موضوعاتی که این روز‌ها مورد توجه مسئولان وزارت بهداشت قرار گرفته است بحث نظام ارجاع و پزشک خانواده است، موضوعی که تکمیل شدن چرخه آن نه تنها کاهش بار هزینه‌های درمانی را در پی خواهد داشت بلکه سبب ایجاد شفافیت در چرخه ارجاع و درمان بیماران خواهد شد. اجرای کامل این طرح هرچند مزایای بسیاری را در پی خواهد داشت، اما چالش‌هایی نیز در مسیر تحقق آن وجود دارد در همین راستا  با برگزاری میزگردی با حضور سید رضا مظهری رئیس هیأت مدیره برکت تل وابسته به ستاد اجرایی فرمان امام (ره)، ابراهیم نوری گوشکی، متخصص پزشکی خانواده، محمد رضا میرزایی مدیرکل دفتر سلامت عمومی سازمان بیمه سلامت ایران و محسن شمس الدینی پزشک فعال در تامین اجتماعی، برگزاری شد که در ادامه مشروح این میزگرد را می‌خوانید.

*پزشک خانواده در چند کشور دنیا اجرایی شده است؟

میرزایی: اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع با تشکیل پرونده الکترونیک سلامت برای خانوار‌های ایرانی؛ چیزی که در برنامه‌های چهارم و پنجم و ششم توسعه پیش بینی شده و در کل کشور قابل اجرا است. پزشکی خانواده ۷۰ سال است که در ۶۶ یا ۶۷ کشور در حال اجرا شدن است و ایران هم ۲۰ سال است که وارد بحث پزشک خانواده شده که برای ۲۸ میلیون روستایی و شهر‌های زیر ۲۰ هزار جمعیت ما برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع را داریم. حدود ۷ هزار پزشک، ۵ هزار و ۶۰۰ ماما داریم که در قالب تیم سلامت با بقیه کادر بهداشتی در طرح پزشک خانواده کار می‌کنند.

بعد از اجرای برنامه تحول، بهترین کاری که به جرأت می‌توان گفت در خدمات سطح یک وزارت بهداشت انجام شده، دادن اعتبارات به همین بخش روستایی بود که کامل شد و از سال ۹۲ اعتبارات ۷ برابر شد، تعداد پزشک و ماما در جمعیت روستایی کامل شد و ۵ خدمت در روستا‌ها ارائه می‌شد که به ۱۲ خدمت افزایش یافت و الان می‌توان گفت متوسط ۵۰ تا ۶۰ میلیون ویزیت پزشک خانواده در سطح یک روستایی داریم. بیش از ۵میلیون خدمت دندانپزشکی داریم که قبل از تحول اصلا نبود و حدود ۱۴ میلیون هم ویزیت مامایی. دستورالعمل _صفر یک_ شهری نوشته شد برای سه استان محروم کشور که موفق نبود و دستورالعمل صفر دو برای اجرای برنامه پزشک خانواده در جمعیت شهری کشور ابلاغ شد که در سال ۹۰ این ابلاغ انجام شود و ۹۱ در دو استان خراسان و مازندران اجرایی شد.

 

*چرا طرح پزشک خانواده به عنوان یکی از وظایف حوزه سلامت که همیشه مورد دغدغه وزرا بوده، هنوز به طور اجرایی نشده است؟

مظهری: پزشک خانواده یک رکن بسیار مهم در لایه‌ی صف ارائه خدمت است، یعنی در لایه ستاد با انجام کار‌های نظارتی و مدیریتی، آموزشی و پژوهشی تلاش شده لایه صف کار خودش را خوب انجام دهد. با در نظرگرفتن اینکه ما بیش از ۸۰ نوع مرکز ارائه حدمت در کشور داریم در حوزه سلامت، یکی از مهم‌ترین لایه صف که ارتباط مستقیم بین گیرنده خدمت و ارائه دهنده خدمت انجام می‌دهد، پزشک خانواده است.

اگر نقشه سلامت را بخواهیم نگاه کنیم، پزشک خانواده یک قطعه پازل مهم در نقشه‌ی نظام سلامت هست. علت اینکه این پازل مهم به جایگاه اصلی خود نمی‌رسد، اشکال در نقش جامعه است یعنی ما در نقشه جامعه‌ای که باید برای سلامت داشته باشیم تا ارتباطات را بین حوزه‌های مختلف ترسیم می‌کند، ضعف داریم. یعنی باید جایگاه و ارتباطات فرآیندی کار بین لایه‌های صف و ستاد و چگونگی کار کردن آن‌ها برای حرکت این ماشین بزرگ که یک سیستم است، حرکت کند. یکی از اجزای مهم این سیستم به لحاظ سخت افزاری و نرم افزاری بحث پزشک خانواده است.

اینکه بخواهی آن را جداکنی و منفک از بقیه به آن نگاه کنی شاید بتوانی به عنوان یک قطعه به آن بپردازی و بگویی این قطعه خودش یک ماشین است، اما کاربرد خیلی استراتژیکی نخواهد داشت مگر اینکه آن را جزئی از ماشین ببینی! چون نقطه ضعف ما در ترسیم آن ماشین بزرگ است یعنی نظام سلامت ما به دلیل اینکه ارتباط منطقی اش بین قطعات سیستم خوب تعریف نشده، در نتیجه جایگاه قطعات خوب هم خوب شناخته نمی‌شود و در بقیه قطعات هم اینگونه است.

*در نظام سلامت جزیره‌ای و مستقل کار می‌کنیم

در نظام سلامت یاد گرفته ایم که جزیره‌ای و مستقل کارکنیم. مثلا بیماری سل در بحث پزشک خانواده یکی از وظایف تیم پزشک خانواده است می‌بینیم همین بیماری در معاونت بهداشت با یک اولویت، در معاونت درمان با یک اولویت، در معاونت پژوهشی با اولویت دیگر به آن نگاه می‌شود. پزشک خانواده هم از نگاه دیگر به این موضوع نگاه می‌کند و شما می‌بینید رد پای آنچه در مورد سل در اداره کل بیماری‌های واگیر در وزارت بهداشت و درمان مطرح می‌شود، سایر معاونت و بخش‌ها خیلی درگیر آن نیستند و کار خودشان را انجام می‌دهند. همین عدم انسجام و انفکاک بین بخش‌ها و عدم ترسیم فرآینده‌های درست و یکپارچه در نظام سلامت، باعث شده طرح پزشک خانواده موفق نشود؛ بنابراین هرچه بخواهیم به تنهایی روی بحث پزشک خانواده متمرکز شویم، به نتیجه نخواهیم رسید.

*لطفا در خصوص مزیت‌های پرونده الکترونیک سلامت برایمان بگویید؟

شمس‌الدینی: مزیت‌هایی که پرونده سلامت الکترونیک دارد: به صورت دیجیتال اطلاعات بیمار را ذخیره می‌کند، باعث کاهش خطا و ایجاد بازخورد مناسب می‌شود. استفاده از علائم هشدار دهنده و کمک به تحلیل نتایج درمانی بیمار از فواید آن است. این پرونده به تأمین کنندگان و پرداخت کنندگان، چه شرکت‌های بیمه و چه در زمینه استخدام افراد، امکان تعاملات کاراتر و راحت را فراهم می‌کند.

هم چنین در روش‌های جدی، ذخیره سازی اطلاعات پزشکی را به شکل متن، تصویر، صوت، ویدئو نیز ممکن می‌کند؛ و استفاده از خدمات دیگری مانند نسخه‌های الکترونیکی و شبکه اطلاعات سلامت منطقه‌ای را هم امکانپذیر می‌کند. ارتباط بین سازمان‌های متولی برای اجرای پرونده الکترونیک سلامت بسیار مهم است برنامه ریزی برای هماهنگی بین بخش‌ها از نظر فرآیندی و کاری با توجه به شرایطمان بسیار مهم است. باید چند فرد مطلع نقشه راه و برنامه جامعی تدوین کنند و با نهاد‌های حوزه سلامت هماهنگ باشند تا جلوی فعالیت جزیره‌ای گرفته شود.

*بخش خصوصی چقدر به پزشک خانواده و الکترونیکی شدن خدمات علاقه دارد؟ بیمه چه مشوق‌هایی دارد؟

شمس الدینی: در سازمان تأمین اجتماعی پرونده الکترونیک سلامت و نسخه نویسی الکترونیک وجوددارد به جز تعدادی از افراد که اصلا مراجعه نداشته اند و اطلاعاتی از این افراد به صورت کامل وجود ندارد.

در مورد بیماران مزمن چند سال است که پرونده تشکیل میشود و اطلاعات آن‌ها دقیق‌تر هست و، چون ماهیانه مراجعه داشته اند پرونده بیماری مزمن این افراد وجود دارد. هم چنین استفاده از دفترچه کاغذی در مزاکز ملکی حذف شده است و به زودی استفاده از دفترچه کاغذی در سایر مراکز طرف قراداد نیز حذف خواهد شد. در بحث درمان غیر مستقیم، تأمین اجتماعی بحث نسخه نویسی الکترونیک را شروع کرده است. در زمینه نسخه نویسی الکترونیک قاعدتا در اولایل کار مقاومت از طرف پزشکان دیده می‌سد، چون اوایل اجرای طرح سختی‌هایی وجود دارد، ولی پس از اجرایی شدن اتفاقا پزشکان تمایل بیشتری به این مساله نشان می‌دهند.

 

سازمان بیمه تامین اجتماعی مشوق‌هایی را درنظر گرفته است مثلا در مراکز ملکی، ثبت اولیه پرونده جهت بیماران مزمن معادل دو ویزیت محاسبه می‌شود و یا پزشکانی که در بخش خصوصی قرار داد همکاری جهت نسخه الکترونیک ستند، محدودیت سقف نسخ در مورد نسخ الکترونیک حذف شد. در بخش خصوصی بحث نسخه نویسی الکترونیک را داریم که نکات مثبت و منفی داشته است. از نکات مثبت آن می‌توان به بالارفتن کیفیت خدمات، کمک به مدیریت برنامه‌ریزی در سطح خرد و کلان، افرایش عدالت در خدمات سلامت و نظارت بهتر اشاره کرد. هم چنین، الکترونیکی شدن، بانک اطلاعاتی خوبی برای کار‌های پژوهشی ایجاد می‌کند. یکی از معایب نسخه الکترونیک در مورد مسائل قانونی گا‌ها پیگیری شکایات است و نکته دیگر بحث کنترل بر تعداد ویزیت است که صرفا با کد ملی بیمار ثبت ویزیت امکان پذیر میباشد که در حال بررسی است.

*لزوم اجرای پزشک خانواده برای ۵۰ میلیون نفر

*برای چند میلیون نفر دیگر باید برنامه پزشک خانواده اجرایی شود؟

میرزایی: ۷ سال از عمر این برنامه در دو استان می‌گذرد و همچنان نواقصی دارد که باید مرتفع شود و هنوز آن اهتمام جدی را در کشورمان برای پزشک خانواده شهری نداریم. در ماه‌های گذشته با توجه به اینکه استان گلستان در نظام الکترونیک پیشگام بود، متقاضی برنامه پزشک خانواده شد و جلسات متعددی را دانشگاه علوم پزشکی پیگیر شده تا برنامه پزشک خانواده را در این استان اجرایی کند، که می‌تواند مقدمه‌ای برای اجرای برنامه‌های با نقص کمتر در بقیه جمعیت کشور باشد.

غیر از فارس و مازندران حدود ۵۰ میلیون نفر جمعیت بالای ۲۰ هزار نفر داریم که باید برنامه پزشک خانواده برایشان اجرا شود. ما به عنوان دفتر خدمات عمومی در سازمان بیمه سلامت در سال گذشته و امسال آمدیم عملکرد برنامه را در سال ۹۶ و ۹۷ در دو استان با بقیه کشور مقایسه کردیم که نتایج خوبی استخراج شد و نتایج سال ۹۷ را تقریبا برای انتشار آماده داریم. می‌خواهیم بگوییم پزشک خانواده در دو استان چه کار کرد و قاعدتا نباید از هزینه‌هایی که ممکن است سازمان‌های بیمه گر و خود وزارت بهداشت را درگیر کند در مقابل مدیریت هزینه‌هایی که در حوزه سلامت اتفاق می‌افتد، ترسید!

*اجرای ۱۵ ساله پزشک خانواده در روستا‌ها چقدر موثر بوده است؟

میرزایی: تجربه‌ای که از برنامه پزشک خانواده روستایی دارم و پارسال تحلیل کردیم، نشان می‌دهد که اگر قرار است نظام ارجاعی شکل بگیرد باید بحث پزشک خانواده شروع شود یعنی نظام ارجاع الکترونیک بدون پزشک خانواده اصلا مفهومی ندارد. حتی من فکر می‌کنم زیرساخت‌های الکترونیک که می‌خواهد منجر به پرونده الکترونیک سلامت، نسخه نویسی، رسیدگی به اسناد و ... شود، لازمه اش اجرای برنامه پزشک خانواده است. کاری که در مورد آن صحبت می‌کنیم زمان بر است و قطعا نیاز به تجربیاتی داریم که به بلوغ برسیم.

بعد از ۱۵ سال، تجربه روستایی به ما می‌گوید، همین پزشک خانواده که در روستا‌ها مستقر است و یک نظام ارجاعی دستی و ناقص دارد با همان ارجاع توانسته، صندوق بیمه سلامت سالانه ۳۰۰ هزار تومان را برای هر روستایی هزینه کند، در حالیکه برای بقیه صندوق‌ها بالای ۵۰۰ تومان هزینه شده است.

در حال حاضر در سامانه‌های سطح یک سیب، ناب و سینا، اطلاعات حدود ۷۵ میلیون را وارد کرده ایم. آیا پرونده سلامت به آن شکلی که می‌گوییم نوشته می‌شود؟ نظام ارجاع در حال اجراست؟ خیر، این‌ها فقط به صورت پایلوت در حال انجام است. سازمان بیمه سلامت دو سال از نسخه نویسی الکترونیکی در کرمان شروع کرده است. استان اصفهان هم روی اسناد الکترونیک یک سال کار می‌کند و بقیه استان‌ها نیز این اقدامات را شروع کرده اند. پس این‌ها زمان می‌خواهند تا ما یاد بگیریم و بتوانیم فرآیند‌ها را به هم متصل کنیم و چیزی که به آن پرونده الکترونیک سلامت می‌گوییم، باید در آن نظام ارجاع سلامت، رسیدگی به اسناد، نسخه نویسی الکترونیک و استحقاق سنجی بیمه‌ای و درمانی فرد هم باشد. همه این‌ها که کامل شود تازه مجموعه پرونده سلامت فرد تشکیل خواهد شد و قاعدتا باید در اختیار پزشک خانواده قرار گیرد. پس اول باید به دنبال اجرای پزشک خانواده باشیم.

زیر ساخت‌های مورد نیاز طرح در چه وضعیتی قرار دارد؟

نوری گوشکی: زیر ساخت‌های لازم شامل راه اندازی مراکز خدمات جامع سلامت در سطح یک و راه اندازی کلینیک‌های ویژه در سطح دو به تناسب واحد‌های سطح یک با تامین زیر ساخت اینترنت و اینترانی سخت افزاری و نرم افزاری، آموزش پزشکان و سایر کادر مراقبت و درمان در خصوص کار با ابزار‌های الکترونیک مستند به قوانین و استاندارد‌های تهیه شده.

*اجرای پزشک خانواده چه میزان بودجه نیاز دارد؟

میرزایی: من فکر می‌کنم بیمه‌ها و وزارت بهداشت گام‌های خوبی را برداشته اند، طبیعتا با توجه به شرایطی که در آن به سر می‌بریم ما باز هنوز زمان می‌خواهیم که بسته پرونده سلامت الکترونیک کامل شود و در آن نسخه الکترونیک نوشته شود و داروخانه نسخه را بپیچد و غیره. این مسائل الان اتفاق نمی‌افتد. نظام ارجاع الکترونیک هم تقریبا دوسال است فعال شده و شش استان به میدان آمده اند و از این شش تا استان گلستان بیشتر از بقیه وارد شد. البته گستان هم فقط در مراکز روستایی توانسته کاری انجام دهد وگرنه مطب‌ها و بخش خصوصی به نظام ارجاع الکترونیک تن نمی‌دهند.

*بودجه مورد نیاز پزشک خانواده

ما برآورد کردیم اگر بخواهیم به مدت سه سال برنامه پرشک خانواده را در کل کشور اجرا کنیم، سال اول، حدود هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان پول می‌خواهیم، سال دوم سه هزار و ۴۰۰ میلیارد و سال سوم ۶ هزار و دویست میلیارد، که سال اول ۱۵ میلیون نفر، سال دوم سی میلیون و سال سوم به پنجاه میلیون نفر می‌رسیم. اگر پنجاه میلیون ایرانی در شهر‌های بالای بیست هزار نفر را وارد این فایل کنیم، هزینه‌هایی که گفتم را باید در هر سال متقبل شویم. اگر این هزینه‌های را که بیمه‌ها می‌خواهند طرف قرار داد شوند و خدماتی که ارائه می‌دهند را قطع کنیم، این عدد‌ها خیلی کم می‌شوند.

پس می‌شود سازمان تامین اجتماعی، حتی نیرو‌های مسلح و سازمان بیمه سلامت بیایند با وزارت بهداشت مشارکت کنند. ۵۰ درصد سازمان‌های بیمه گر بدهند و ۵۰ درصد وزارت بهداشت بدهد و برای این برنامه سازمان مدیریت هم بودجه بدهد، این کار خیلی راحت اجرا می‌شود. هزار و ۵۰۰ میلیارد پول زیادی نیست، ما سال ۹۲، دو هزار و ۲۷ میلیارد برای پزشک خانواده پول داشتیم، اما چون نتوانستیم اجرا کنیم سازمان مدیریت آن را کاهش داد. الان پزشک خانواده بودجه‌ای برای اجرایی شدن ندارد و ۷ سال است سازمان‌های بیمه گر از جیب خود خرج می‌کنند و بدون اینکه یک ریال و ردیفی و تخصیصی را برای این کار داشته باشند.

*مزایا و معایب نسخه نویسی الکترونیک چیست؟

نوری گوشکی: ارتقاء کمی و کیفی ارائه خدمت به بیمه شدگان، کارآیی بیشترعملکرد پزشکان و ارائه دهندگان خدمات و مدیریت صحیح منابع توسط سازمان‌های بیمه گر، ساماندهی تقاضا و ممانعت از تقاضای القائی، که با توجه به شرایط فعلی جامعه و تأکید مقام معظم رهبری بر رویکرد اقتصاد مقاومتی با حذف دفاتر کاغذی صرفه جویی قابل توجهی درمنابع به عمل خواهد آمد.

برقراری انضباط مالی و جلوگیری از هدررفت منابع، جلوگیری از متضرر شدن بیمه شده به علت کنترل قوانین در لحظه، افزایش رضایتمندی موسسات به دلیل حذف کسورات و رسیدگی در لحظه، امکان پیاده سازی گایدلاین‌ها با استفاده از این ابزار، فراهم سازی بستری جهت مدیریت دارو و تجهیزات مخصوصا در شرایط تحریم، ارتباط برنامه با سامانه‌های موجود در موسسات با توجه به معماری سامانه، تغییر رویکرد در فرایند‌های کنونی و اثربخش نمودن آنها، یکسان سازی سیاست‌های سازمان‌های بیمه گر جهت تشکیل پایگاه بر خط بیمه شدگان و افرایش بهره وری و خدمات رسانی بهتراز جمله مزایای این اقدام هستند.

 

*وضعیت اجرای پزشک خانواده در دو استان ذکر شده را چگونه ارزیابی می‌کنید؟

میرزایی: در دو استان فارس و مازندران، یک میلیون و ۷۰۰ هزار نفر بیمه شده دارند و حدود ۱۸۰۰ نفر پزشک خانواده داریم. در دو استان در سال ۹۷ حدود ۱۳۱ میلیارد تومان بابت پزشک خانواده، دارو‌های رایگان و پاداشی که باید به متخصص برای ارجاع بدهیم، هزینه کردیم، چون در آنجا سرویس را به طور سرانه می‌دهیم، ۳۰ میلیارد آن را ندادیم و ۱۰۰ میلیارد تومان سازمان بیمه سلامت از جیب هزینه کرد.

اگر در سال ۹۷ برای بقیه استان‌های کشور حدود ۱۷ هزار تومان (به ازای هر نفر بیمه شده در یک سال) برای پزشک عمومی هزینه کردیم، در فارس و مازندران حدود ۶۶ هزار تومان برای پزشک خانواده هزینه کردیم یعنی ما حدود ۵۰ هزار تومان برای پزشک عمومی نسبت به بقیه کشور بیشتر خرج کردیم یعنی همان ۱۰۰ میلیارد تومان که در بالا گفتم.

اما آنچه بدست آمد این است که متخصصین ما هم در سال ۹۶ و هم در سال ۹۷ در دو استان هزینه هایشان کم شده و بار مراجعاتشان پایین آمده. در بقیه کشور ۱.۶ بار مراجعه به متخصصین در سال را داریم، اما در فارس و مازندران، این بار مراجعه به عدد ۱.۲ رسید. چون دسترسی سطح یک را کامل کردیم و مردم خدماتشان را در پزشک خانواده می‌گیرند، محاسبه کردیم و دیدم که بایت هزینه ویزیت متخصصان در این دو استان نسبت به بقیه کشور، ۱۹ میلیارد تومان کمتر خرج کردیم. چون پزشکان برای بیماران فشار خونی و دیابتی دارو می‌نویسند، به جز دارو و آزمایش که ضروری است، ارائه تصویر سی تی اسکن و ام آر آی همیشه ضرورت ندارد و ۷ میلیارد هم اینجا هزینه تصویر کم شده است. در مجموع ۲۶ میلیارد تومان، هزینه سرپایی سطح دو و سه ما کم شده است.

* در این استان‌ها هزینه‌های درمان‌های سرپایی متخصصین و فوق تخصص‌های ما کم شده است؟

میرزایی: اگر هزینه‌های بستری را هم نگوییم، به جرأت می‌توانیم بگوییم هزینه‌های درمان‌های سرپایی متخصصین و فوق تخصص‌های ما کم شده است. در کل ما ۷۴ میلیارد تومان هزینه مازاد کرده ایم. اما پرداخت از جیب مردم، ۸۵ میلیارد تومان کم شده است. دسترسی مردم به پزشک خانواده در استان مازندران و فارس بسیار خوب است. استان مازندران ۶۰۰ تا پزشک خانواده دارد. فارس هم ۱۲۰۰ پزشک خانواده دارد. در کنار آن اصلی‌ترین کاری که در فارس و مازندران اتفاق افتاده، شناسایی و پیشگیری است، یعنی الان افراد فشارخونی، دیابتی، بچه‌های زیر ۸ سال، سالمندان و مادر باردار را به نوعی کنترل می‌کنیم.

در استان فارس ۸۳ درصد و در مازندران ۹۶ درصد افراد مبتلا به دیابت شناسایی شده اند. فشار خون ۷۰ درصد در فارس و ۹۰ درصد فارس شناسایی شدند. مشکل این است که حمایت ملی نداریم و مجلس باید وزارت بهداشت و دولت را برای عدم اجرای قانون بازخواست کند. اگر استان گلستان نظام ارجاع را اجباری کنند و چند تغییر در بسته خدمات خود ایجاد کنند، با اجرای پزشک خانواده ۵۰ درصد هزینه هایش را هم می‌تواند ذخیره کند. اگر وزارت بهداشت اهتمام جدی داشت تا دو ماه آینده می‌توانستیم در ده استان دیگر پزشک خانواده را شروع کنیم.

*نقش پرونده سلامت در کاهش خوددرمانی بیماران چیست؟ سختی‌ها و چالش‌های پیش روی آن را بیان کنید؟

نوری گوشکی: هزینه‌های نرم افزاری و سخت افزاری، فرهنگ سازمانی، فقدان مشارکت کارکنان، ناتوانی در یافتن نرم افزار، فقدان مطابقت با الزامات پرونده الکترونیک سلامت، فقدان نظم در تبادل اطلاعات الکترونیکی و. برای رفع این محدودیت‌ها می‌توان از حمایت دولت، ساده کردن سیستم‌های پرداخت، افزایش انگیزه کارکنان، آموزش کادر بیمارستان، سیستم مدیریت عملکرد یکپارچه، ایجاد استاندارد‌ها و ارتباطات متقابل استفاده کرد. ازجمله الزامات پرونده الکترونیک سلامت می‌توان به جامعیت، ارتباط، قابلیت انتقال، ایمنی و محرمانگی و تحول اشاره کرد. پرونده الکترونیک سلامت همچنین بر مدیریت کیفیت، پشتیبانی از تصمیم گیری مبتنی بر شواهد و گزارش نتایج تمرکز دارد و برای اثربخش بودن پرونده الکترونیک سلامت، باید محدودیت‌ها و موانع آن را شناخت، زیرا قابلیت‌های بی شمار این سیستم مشکلاتی را که در زمینه اطلاعات سلامت بیمار وجود دارد، کاهش می‌دهد.

*سیستم پرداختی و تشویقی در نظام ارجاع چگونه اجرا شده است؟

میرزایی: بار مراجعه در دو استان ۳ است یعنی دسترسی به پزشک خانواده بیشتر شده است. بار مراجعه به متخصص در بقیه کشور ۱.۶ است در فارس و مازندران ۱.۲ شده است. یعنی از ۳۰ هزارتومان هزینه پزشک متخصص در بقیه کشور که به سازمان بیمه تحمیل شده، در دو استان ماندران و فارس به ۱۹ هزارتومان رسیده است. متخصصان هزینه‌های اضافی عکس و ... برای بیمار ایجاد می‌کنند و در برخی موارد واقعا نیازی نیست. وقتی بار مراجعه به متخصص کم می‌شود بی شک هزینه سرپایی و بستری هم کم می‌شود.

نکته مهم‌تر این است که وقتی شما بیماری دیابتی را رها کنی، ظرف مدت کوتاهی عوارض چشمی و کلیه و قلب و ... سراغش می‌آید. پس پزشک خانواده با مراقبت هایش هم مرگ را کم می‌کند و هم عوارض بیماری‌ها کاهش می‌یابد و هم هزینه‌های سرپایی بستری و تخصصی دو و سه هم کم می‌شود. در فارس و مازندران ارجاع اختیاری است. یعنی اگر با ارجاع برود ۱۰ درصد هزینه می‌دهد و بدون ارجاع برود ۳۰ درصد می‌دهد درصورتیکه باید اجباری شود و مریض بداند که اگر بدون ارجاع برود باید ۱۰۰ درصد هزینه بدهد، یعنی باید یاد بگیرد که اول باید پزشک خانواده او را به سمت خدمات سطح دو و سه هدایت کند.

* نقش سازمان‌های بیمه گر در تکمیل این پروسه چیست؟

نوری گوشکی: سازمان بیمه سلامت موظف است به موجب تکالیف قانونی خود ودر راستای اهداف برنامه ششم توسعه و تکالیف قانونی مندرج در آن (بند ث ماده ٦٧ و بند چ ماده ٧٠ قانون) وبند ج تبصره ١٧ قانون بودجه سال ٩٨ و نیز سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری در حوزه سلامت، نسبت به اجرای برنامه نسخه‌نویسی الکترونیک پزشکان و تدریجاً حذف دفترچه‌های کاغذی بیمه اقدام کند.

*آیا در استان‌های کشور برای جمعیت گیرنده خدمت، پرونده الکترونیک سلامت به طور کامل وجود دارد یا نه و مزایای این پرونده چیست؟

مظهری: باید بگوییم تعریف ما از پرونده الکترونیک چیست؟ به برخی سازمان‌ها اگر مراجعه کنید مانند سازمان بیمه سلامت، سازمان تأمین اجتماعی و ... می‌گویند ما به تعداد اعضای خود پرونده الکترونیک داریم. پرونده الکترونیک می‌تواند از یک اطلاعات هویتی و ساده مانند محل زندگی، نوع بیمه، شماره بیمه و ... تشکیل شده باشد تا طیف وسیعی از اطلاعات. اگر با نگاه ساده به مسأله نگاه کنیم شاید خوشحال کننده باشد که بگوییم نزدیک ۶۰ میلیون جمعیت کشور، دارای پرونده الکترونیک سلامت هستند، اما آیا تعریف واقعی پرونده الکترونیک سلامت و آنچه که قرار است آن آرزو‌ها را برآورده کند همین است؟

مثلا آیا می‌توانیم این را رصد کنیم که فردی که اطلاعاتش در پرونده سلامت است و پزشک خانواده به خانه اش رفته، کدام داروخانه رفته، چه دارویی به او دادند، کدام دارو را نداشتند به او بدهند، کدام دارو را از داروخانه دیگر تهیه کرد، چقدر پول داد، چقدر بیمه تقبل کرد و بسیاری اطلاعات دیگر.

 

اینکه می‌گوییم پرونده الکترونیک می‌تواند جلوی خطا‌های پزشکی را بگیرد، این فراتر از پرونده الکترونیک می‌شود یعنی فرایند‌های جاری نظام سلامت پایه پرونده الکترونیک می‌شود. گاهی شما می‌توانید نگاه اطلاعاتی به این پرونده داشته باشید که از طرق مختلف وارد می‌شود. یک موقع فرآیندمحوری است که در دل فرآیند‌های دیگر اطلاعات ثبت می‌شود. آن موقع می‌توانید انتظار داشته باشید اگر پزشک نسخه را می‌نویسد، اگر دارو‌ها با هم تداخل دارد یا بیماری هایش تداخل دارد، سیستم هشدار می‌دهد و اجازه خطا نمی‌دهد یا اجازه ثبت خطا را با قبول مسئولیت می‌دهد. ما باید ببینیم در کجای این طیف قرار داریم، جمله‌ای که می‌شود گفت آیا ما در پرونده الکترونیک توفیق داشتیم یا نه، از نظر من با اعلام عدد کمی ۶۰ میلیونی واقعا امکان پذیر نیست.

در تعریف خیلی کاملی از پرونده سلامت باید بگوییم یعنی فرد خدمتی در نظام سلامت اعم از بخش خصوصی، دولتی و غیر دولتی دریافت نکند و وضعیتی برای او اتفاق نیفتد که در شاخص‌های حوزه سلامت تغییراتی ایجاد کند مگر اینکه در پرونده الکترونیک سلامت ثبت شود! هرچه به طیف اصلی نزدیک می‌شویم عدد و ارقام گفته شده خیلی کم می‌شود و از این حدود ۶۰ میلیون نفر و می‌دانم که ۱۰ تا ۱۵ میلیون نفر فقط اطلاعات هویتی آن‌ها ثبت شده است. مابقی هم یک بار خدمت یا چند بار خدمتی که گرفته اند ثبت شده است.

بسیاری از افراد دیابتی و فشار خونی به علت عدم مراجعه به واحد‌های حوزه سلامت ما، اصلا رد پایی از بیماریشان در پرونده الکترونیک نیست و در بخش خصوصی خدمت می‌گیرند؛ بنابراین در تحلیلی که انجام می‌دهیم باید به این موضوعات توجه شود! اینکه چرا چند سامانه برای پرونده الکترونیک داریم فکر می‌کنم مشکل اصلی به همان نارسایی خود سیاست گذاری در وزارت بهداشت و درمان در حوزه صف برمی گردد. این نقشه منسجم که سیستم‌های مختلف در آن تعریف شوند و هر کدام در آن جایگاه خودشان را پیش ببرند تا نقشه جامع ساخته شود، مشکلی ایجاد می‌کند که باعث ساخته شدن نرم افزار‌های خودجوش، ولی مستقل و غیر مرتبط خواهد شد.

اشکال دیگری که براین نوع رویکرد حاکم است این هست که فکر می‌کنیم بعد از اینکه این سیستم‌ها به صورت خودجوش درست شدند با رعایت استاندارد‌های تبادل داده و کدگذاری می‌توانیم این‌ها را به هم وصل کنیم، پس جای نگرانی نیست. شما فرض کنید بدون اینکه افراد بدانند ماشین چیست، هر کدام یک نوع چرخ، یک نوع فرمان و ... را درست کرده اند. مثلا ما تعداد زیادی نرم افزار اچ آی اس بیمارستانی داریم. هیچ کدام از نرم افزار‌ها فکر تولید ماشین بزرگ سلامت را نکردند و وظیفه آن‌ها هم نیست. در حالیکه وظیفه حاکمیت و وزارت بهداشت است که به هر کدام بگوید چرخ این ماشین چه استانداردی باید داشته باشد. بخش‌های ماشین سلامت را به هم وصل می‌کنی، اما در نهایت ماشینی که درست می‌شود نگاه می‌کنیم می‌بینیم همه‌ی اجزا را دارد، اما اجزایش هارمونی و هماهنگی ندارند. این نظام سلامت با توجه به سال ۱۴۰۰ که به آن می‌رسیم باید استاندار‌هایی را رعایت کنند و شاخص‌هایی را در حوزه عدالت و دسترسی و رضایتمندی و کاهش هزینه‌ها ارتقاء دهد.

الان در دستور کار وزارت بهداشت و درمان ایجاد یک سیستم فرآیند محور قرار ندارد. هر کس کار خودش را انجام می‌دهد، برنامه ریزی‌ها همه به صورت پایین به بالاست و سیاست کلی و نقشه کلی از بالا به پایین نیست پس این اتفاقات جزیره‌ای می‌افتد. اینگونه افراد کسانی هستند که آی تی محورند و اصلا نظام سلامت را نمی‌شناسند! در حوزه‌ی آی تی وزارت بهداشت و درمان و سایر حوزه‌های سلامت واردند و می‌آیند و می‌گویند مشکل کار عدم اتصال و انسجام است و مشکل کار اینجاست که تأمین اجتماعی و وزارت بهداشت و داورخانه‌ها و ... باید به طور فیزیکی به هم وصل بشوند.

در حالیکه وصل کردن صرف آن‌ها مشکلی را حل نخواهد کرد، ولی آن‌ها که کارشناسان حوزه سلامت هستند باید بدانند که با این تفکر ماشینی درست خواهد شد که هارمونایز نخواهد بود و راه به پیش نخواهد برد.

*دولت قبل برای اجرای برنامه پزشک خانواده با کمبود بودجه مواجه بود؟

میرزایی: طرح تحول سلامت در سال ۹۲ شروع شد، در سال ۹۳، ۲ هزار و ۲۷ میلیارد تومان برای اجرای پزشک خانواده پول در نظر گرفتند. در حالیکه گفتم برای سال آینده برای ۱۵ میلیون نفر، ۱۵۰۰ میلیارد کافی است! از آن دو هزار و ۲۷ میلیارد کمتر از ۵۰۰ میلیارد تومان جذب شد و همه اسناد آن موجود است. در سال ۹۴ باز همین ۲ هزار و ۲۷ میلیارد پول بود، اما کسی به دنبال پزشک خانواده نیامد، فقط ۸۵۰ میلیاردتومان از آن پول جذب شد. عدم اجرای برنامه پزشک خانواده با وجود داشتن اعتبار، یکی از ایرادات بزرگ دولت قبلی بود. دولت فعلی هم به همین مشکل دچار شد. پویش‌هایی مثل فشار خون خوب است، اما اگر سیر مراقبت‌ها را بخواهیم طبیعتا باید پزشک خانواده اجرا شود. الان مشکل نیروی انسانی نداریم و تا حدودی زیرساخت‌ها را درست کردیم و فقط خواست و اراده سران دولت و وزرات خانه مهم است. این را بپرسید که چرا پزشک خانواده در دولت قبلی و فعلی ادامه پیدا نکرد و از دو استان خارج ارتقا نیافت؟

*پزشک خانواده مجری ندارد

وزارت بهداشت برخی پزشکان خانواده را با تخصص بالینی تربیت کرد الان که وارد بازار کار شدند می‌توانند از دانش آن‌ها استفاده کنند، اما متأسفانه هیچ دیدگاه و برنامه ریزی خاصی برای این افراد وجود ندارد. برنامه پزشک خانواده مجری درست ندارد. وزارت بهداشت برای اجرای صحیح برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع شهری برای ۵۰ میلیون جمعیت باقیمانده کشور، نیازمند یک ردیف اعتباری کافی، ساختار سازمانی مشخص به نام پزشک خانواده و مشارکت سازمان‌های بیمه گر پایه، نظام پزشکی و جامعه پزشکی کشور دارد. بی‌شک سازمان بیمه سلامت با توجه به تجربه موفق برنامه در دواستان فارس و مازندران و پیشرفت‌های چشمگیر در انجام خدمات الکترونیک، آمادگی مشارکت فعال در اجرای برنامه پزشکی خانواده شهری را دارد.

*در پزشک خانواده کمبود نیرو هم داریم؟

مظهری: سال ۸۳ یا ۸۴ گفتند که ما یک پزشک خانواده به ازای چند نفر داریم، من در چند شهر به طور پایلوت بررسی کردم. البته آن موقع پزشک خانواده اجرایی نشده بود، ولی براساس بسته‌های خدمتی موجود که در نظام شبکه داشت اجرا می‌شد و براساس حجم خدمتی همان موقع‌ها، آمدیم خدماتی، چون واکسن، مراقبت‌های بارداری و سایر خدمات پزشکی را زمان گرفتیم، عدد ۲۵۰۰ نفر را براساس بسته خدمتی جاری آن موقع که خیلی مختصرتر از الان بوده و و براساس مسئولیت مدیریت مرکز بهداشتی و درمان آن موقع درآوردیم.

اگر قرار باشد بسته خدمتی پزشک خانواده براساس آنچه ما از پزشک خانواده توقع داریم تعریف شود، یعنی اینکه جمعیت خود را بشناسد، پیگیری فعال دیابت و فشار خون، بیماری قلبی و عروقی، بیماری‌های دیگر و ثبت الکترونیک و تحلیل داده‌ها و ... را هم داشته باشد، به هیچ وجه با عدد ۲۵۰۰ نفر منطبق نیست.

اگر با ۲۵۰۰ نفر بسنجیم امکان دارد بگوییم برای فلان جا این تعداد خوب است و برای فلان جا کم است. برآورد من به عنوان کسی که اولین کسی که مطالعه را با تیمم انجام دادم، یک پزشک خانواده بیش از ۱۵۰۰ نفر را با توجه به بسته خدمتی که ما انتظار داریم نمی‌رسد رسیدگی کند. در نتیجه دچار کمبود پزشک خانواده هستیم. البت اگر بسته را بخواهند کامل ارائه دهند بحث بودجه و اعتبار هم مطرح می‌شود.

*آیا پرونده الکترونیک برای جمعیت گیرنده خدمت وجود دارد؟

نوری گوشکی: پرونده سلامت الکترونیک، مزیت ذخیره اطلاعات بیمار به فرم دیجیتالی را فراهم کرده و باعث کاهش خطا، ایجاد بازخور، استفاده از علایم یاد آوری کننده و هشداردهنده و کمک به تحلیل نتایج درمانی بیمار میشوند این پرونده، به تامین کنندگان و پرداخت کنندگان (شرکت‌های بیمه و استخدام کنندگان) امکان ارتباط و تعاملاتی کارآتر و راحتتر را داده و روش‌های جدید ذخیره سازی و تبادل انواع اطلاعات پزشکی به شکل‌های متن، تصویر، صوت و ویدیو را ایجاد می‌کند. در نتیجه استفاده از خدمات دیگری مانند نسخه‌های الکترونیکی و شبکه‌های اطلاعات سلامت منطقه‌ای را نیز امکانپذیر می‌سازد.

برابر بند "ه" ماده ۸۸ قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادی، اجتماعی، سیاسی، فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف به طراحی و استقرار نظام جامع اطلاعات سلامت شهروندان ایرانی است که سیاست‌های کلان سلامت الکترونیک در جهت تحقق ماموریت مذکور در شش محور اصلی تدوین شده است و هر یک از این محور‌ها رویکرد خاصی از طرح تکفاب (توسعه کاربری فناوری اطلاعات و ارتباطات بهداشتی) را پوشش میدهند.

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است با همکاری سازمان‌ها و مراکز خدمات سلامت و بیمه سلامت حداکثر ظرف مدت شش ماه پس از استقرار کامل سامانه فوق، خدمات بیمه سلامت را به صورت یکپارچه و مبتنی بر فناوری اطلاعات در تعامل بدر حال حاضر حدود ٢٧ میلیون جمعیت روستایی و ٥٣ میلیون جمعیت شهری در سامانه‌های سلامت ثبت نام و تشکیل پرونده داده اند و بیش از ٨٠ درصد یکبار خدمت را دریافت کرده‌اند.

*در یک بازه زمانی پزشک خانواده بودجه خوبی می‌گرفته و به مرور بودجه اش کم می‌شود، بودجه آن چه شد؟

مظهری: در دو استان فارس و مازندران، یک میلیون و ۷۰۰ هزار تا بیمه شده دارند و حدود ۱۸۰۰ تا پزشک خانواده دارند. در دو استان در سال ۹۷، ۱۳۱ میلیارد تومان بابت پزشک خانواده، دارو‌های رایگان و پاداشی که باید به متخصص برای ارجاع بدهیم، هزینه کردیم، چون در آنجا سرویس را به طور سرانه می‌دهیم، ۳۰ میلیارد آن را ندادیم و ۱۰۰ میلیارد تومان سازمان بیمه سلامت از جیب هزینه کرد.

اگر در سال ۹۷ برای بقیه استان‌های کشور حدود ۱۷ هزار تومان (به ازای هر نفر بیمه شده در یک سال) برای پزشک عمومی هزینه شد در فارس و مازندران حدود ۶۶ هزار تومان برای پزشک خانواده هزینه کردیم یعنی ما حدود ۵۰ هزار تومان برای پزشک عمومی نسبت به بقیه کشور بیشتر خرج کردیم یعنی همان ۱۰۰ میلیارد که در بالا گفتم. اما آنچه بدست آمد این است که متخصصین ما هم در سال ۹۶ و هم در سال ۹۷ در دو استان هزینه هایشان کم شده و بار مراجعاتشان پایین آمده. در بقیه کشور ۱.۶ بار مراجعه به متخصصین را داریم، اما در فارس و مازندران، این عدد ۱.۲ است.

چون دسترسی سطح یک را کامل کردیم و مردم خدماتشان را در پزشک خانواده می‌گیرند، محاسبه کردیم و دیدم که بایت هزینه ویزیت متخصصان در این دو استان نسبت به بقیه کشور، ۱۹ میلیارد تومان کمتر خرج کردیم. چون پزشکان برای بیماران فشار خونی و دیابتی دارو می‌نویسند، به جز دارو و آزمایش که ضروری است، ارائه تصویر سی تی اسکن و ام آر آی همیشه ضرورت ندارد و ۷ میلیارد هم اینجا هزینه تصویر کم شده است. در مجموع ۲۶ میلیارد تومان، هزینه سرپایی سطح دو و سه ما کم شده است.

اگر هزینه‌های بستری را هم نگوییم، به جرأت می‌توانیم بگوییم هزینه‌های درمان‌های سرپایی متخصصین و فوق تخصص‌های ما کم شده است. در کل ما ۷۴ میلیارد تومان هزینه مازاد کرده ایم. اما پرداخت از جیب مردم، ۸۵ میلیارد تومان کم شده است. دسترسی مردم به پزشک خانواده در استان مازندران و فارس بسیار خوب است. استان مازندران ۶۰۰ تا پزشک خانواده دارد. فارس هم ۱۲۰۰ پزشک خانواده دارد.

در کنار آن اصلی‌ترین کاری که در فارس و مازندران اتفاق افتاده، شناسایی و پیشگیری است، یعنی الان افراد فشارخونی، دیابتی، بچه‌های زیر ۸ سال، سالمندان و مادر باردار را به نوعی کنترل می‌کنیم. دیابت در فارس ۸۳ درصد و در مازندران ۹۶ درصد شناسایی شده اند. فشار خون ۷۰ درصد در فارس و ۹۰ درصد فارس شناسایی شدند. مشکل این است که حمایت ملی نداریم و مجلس باید وزارت بهداشت و دولت را برای عدم اجرای قانون بازخواست کند.

اگر استان گلستان نظام ارجاع را اجباری کنند و چند تغییر در بسته خدمات خود ایجاد کنند، با اجرای پزشک خانواده ۵۰ درصد هزینه هایش را هم می‌تواند ذخیره کند. اگر وزارت بهداشت اهتمام جدی داشت تا دو ماه آینده می‌توانستیم در ده استان دیگر پزشک خانواده را شروع کنیم.

*الکترونیکی شدن خدمات در بحث شفافیت و مبارزه با فساد، چقدر می‌تواند به نظام سلامت کمک کند؟

مظهری: استقرار این برنامه هم اثرات سریع دارد و هم اثرات مثبت طولانی مدت. اثرات سریع آن این است که خیلی از بیمه‌ها هم از آن استقبال می‌کنند، زیرا با گذاشتن یک سری موانع و استاندارد‌هایی که به شرط رعایت آن‌ها و گذر بیمار از آن خطوط برای رسیدن به سطح‌های بعدی، می‌تواند ارجاع صورت گیرد و بیمه‌ها ساپورت کنند؛ بنابراین خود بخود ارجاع به سطوح بعدی کم می‌شود و هزینه‌ها را در سطوح دوم به بعد کاهش خواهد یافت.

اگر فرد به هر دلیلی پای خود را به سطح دوم بگذارد، به دلیل اینکه برخلاف پزشک خانواده، متخصصان با توجه به تخصص خود به بیمار نگاه می‌کنند و خدمات پاراکلینیکی را برای او انجام می‌دهند. (در همه‌ی این خدمات منافعی در کار نیست، اما در پاره‌ای موارد نادر هست) در نتیجه خودبخود هزینه‌های کلینیکی و پاراکلینیکی کاهش می‌یابد.

یک دستاورد میان مدت و طولانی مدت در بحث کاهش هزینه‌ها در پزشک خانواده این است که انجام مراقبت‌های فعال که نیاز بیمار را به سطوح دو و سه کم می‌کند. یک بیمار دیابتی اگر مراقبت‌های صحیحی برایش انجام شود انتظار نمی‌رود مثلا مشکلات کلیه پیدا کند و مجبور شود به متخصص کلیه برود و همینطور بیماری‌های دیگر و متخصصین دیگر.

نیاز به تقویت نیرو در سطوح تخصصی داریم. اگر در سطح یک مشکل کمبود نیرو داریم، این مقدار در سطوح تخصصی بیشتر است، زیرا افراد به دلیل عدم مراقبت‌های لازم در سطوح یک، دچار عوارضی شده و مجبورند به متخصصان مراجعه کنند اعتبارات به طور قابل توجهی در زمان آقای هاشمی بالا رفت و با اینکه این پول در حوزه بهداشت هم تزریق شد، اما به دلیل نگاه غلطی که وجود دارد این فرصت به بدترین شکل از بین رفت و تبعاتی ایجاد کرد که جمع کردن آن سال‌ها طول می‌کشد.

هر وقت وزیری آمد و گفت ما نیاز به تخت‌های بستری را کاهش دادیم و بخشی از این پول باید به بهداشت انتقال یابد، آن موقع هست که این افتخار است. باید مدت بستری در بیمارستان را کم کنیم و با تجهیزاتی که داریم، چون تله مدیسین، دورا پزشکی و غیره، به مراقبت در منزل توجه بیشتری کنیم. نیاز به تخت‌ها را باید پایین بیاوریم، هزینه‌های سرسام آوری که برای ایجاد تخت، نگهداشت تخت داریم انجام می‌دهیم را اگر به سطح یک بیاوریم، هزینه‌ها بر میگردد.

در کشور ما نه تنها این پول برنمی گردد بلکه مسیر شتاب دهنده‌ای را برای ایجاد تخت بیمارستانی به وجود می‌آورد؛ بنابراین بودجه سطح یک به تدریج در حال کاهش است، چون ارزش پول به دلیل سیاست‌های غلط کاهش یافته و دوم اینکه سرعت چرخ درمان را بالا بردیم و شتابی گرفته که نگهداشتن آن آسان نیست و بودجه را می‌خورد. در اوایل انقلاب، اتفاقاتی که می‌افتاد و مواضع مردم در حوزه‌های مختلف، همسویی داشت با آنچه حاکمیت و نظام می‌خواست، یعنی مردم و حاکمیت دغدغه ملی داشتند، اگر یک چیزی به نفع ملیت و مملکت بود همه همکاری می‌کردند. این یک فرهنگ بود، ولی به تدریج این فرهنگ به قدری در همه عرصه‌ها ضعیف شد که هرکسی در این مسابقه به فکر خودش است از جمله در ارائه دهندگان حوزه سلامت.

اینکه حالا به بخش خصوصی بگوییم بحث پزشک خانواده به نفع مردم و کشور است، می‌گوید چه منفعتی من می‌برم و کاری به منفعت ملی ندارد. به دلیل اینکه خطا‌های پزشکی زیاد اتفاق می‌افتد، بخش خصوصی، الکترونیکی شدن را به دلیل اینکه می‌تواند برایش دردسر ایجاد کند نمی‌پسندد و، چون با الکترونیکی شدن، نظارت و کنترل مالی و فنی می‌شود، طبیعی است که مخالف آن باشد.

حالا در این فضا اگر دو شرط برای بخش خصوصی فراهم شود استقبال می‌کند: اگر همین نظام باعث شود پرداخت آن‌ها سرعت بگیرد مثلا الان به دلیل اینکه اسناد را باید پایان ماه بررسی کنند و نظام بوروکراتیک خاص دارد و امکان دارد محاسبه‌ها پس از دو ماه انجام شود، نظام الکترونیک می‌تواند به شرط منابع خوب تسریع در پرداخت داشته باشد.

دوم کسورات است بسیاری از اسناد پزشکان وقتی می‌خواهند بروند بیمه مخدودش است، مهر ندارد، بدخط است، امضا ندارد و ...، اگر قرار است سیستم الکترونیک باشد می‌تواند کاری کند که شما اساسا مشکلی نداشته باشید که بخواهند کسورات بزنند یعنی سیستم کنترل‌ها را انجام می‌دهد.

پزشکان دوست دارند پرونده مریض را داشته باشند و پس از مراجعه مریض برای چندمین بار کاغذ‌های آن را بگردند و سوابق اطلاعات قبلی بیمار در تشخیص بهتر پزشک در مراجعه فعلی.

یکی از کار‌هایی که می‌شود در پرونده الکترونیک برای بخش خصوصی جذابیت ایجاد کرد، دادن ابزار‌های کمک تشخیصی و کمک درمانی به پزشکان است تا بتوانند نسخه بهتری برای بیمار بنویسند. اینکه بتوانیم گسترش خوبی از نظام الکترونیک سلامت داشته باشیم مثلا موجودی داروخانه‌ها در اختیار پزشک باشد و سیستم به پزشک بگوید فلان دارو در داروخانه موجود نیست و مشابه آن این دارو‌ها پیشنهاد می‌شود، پزشک بیمار را سردرگم نمی‌کند و تجویز مشابه را پزشک انجام دهد نه داروخانه تا شکست درمانی اتفاق نیفتد.

*بسیج ملی فشار خون را اخیرا داشته ایم، وزارت بهداشت از پویش دیابت صحبت می‌کند. بدون پزشک خانواده اجرای این طرح‌ها فایده دارد؟ از ظرفیت پزشک خانواده در این طرح‌ها استفاده شذ یا نه؟

مظهری: اگر پزشک خانواده درست اجرا می‌شد نیازی به این طرح‌ها نبود. این طرح‌ها زمانی اجرا می‌شود که نظام مراقبت‌ها فعال نیست. مراقبت‌های ما اینگونه است که فرد مراجعه می‌کند و می‌تواند مراجعه هم نکند. در این سیستم فردی واکسن نزده، فردی دیابت دارد، مادری باردار شده و پزشک دیگر حواسش به آمدن و نیامدن آن‌ها نیست.

در همین سامانه سیب مشکلی که وجود دارد این است که اگر از آن بخواهی دیابتی‌های یک منطقه را به شما بدهد نمی‌داند، زیرا بیماری یابی ما بیماری یابی فعال نبوده. ما نرفته ایم یک نظام سرشماری و فراخوان درست کنیم یعنی برای تیم سلامت تکلیف شود، که مثلا در این خانه دیابتی هست آن را بررسی کردی یا نه. ما در این پویش‌ها فراخوان داده ایم بیا و اگر هم نیامدی مهم نیست. این پویش‌ها نمادین و فرهنگ سازی است و نمی‌گوییم بد است، ولی در واقع چیزی که سیستمیک باشد به نظام پزشکی خانواده فعال بر می‌گردد، که نه تنها فشار خون، بلکه دیابت، بیماری قلبی عروقی و بسیاری از بیماری‌های مسری را نظام سلامت برایش باید برنامه داشته باشد.

اگر توقعاتی که در نظام سلامت داریم را بخواهیم آسیب شناسی کنیم، اینکه بگوییم متولیان سلامت نمی‌دانند که باید یک نقشه جامع داشته باشند، حرف اشتباهی است، نمی‌توانیم بگوییم نمی‌دانند، زیرا کافیست فقط یک نفر چند سال در این حوزه کار کرده باشد. چرا ما دنبال کار‌های روزمره و گذراندن کار‌های امروز هستیم؟

مسائلی که گفتم طرفدار زیادی ندارد و حرف‌های پایه‌ای است و در وزارت خانه کسی از آن استقبال نمی‌کند. ما یک سیستم تعریف شده‌ای که افرادی برخی از مسیر را رفته و افراد دیگر بقیه مسیر را بروند نداریم، افراد قائم به شخص سیستمیک فکر نکرده و براساس سلیقه خود عمل می‌کنند و قانون به آن‌ها این اجازه را هم می‌دهد. با این شرایط فرد می‌گوید اگر قرار است من کار‌های پایه‌ای و کارشناسی شده را انجام دهم، زمان زیادی از من می‌برد که آن را انجام دهم و اجرا کنم.

برای مدیران ما قابل قبول نیست که کاری پایه‌ای انجام دهند و مدیر بعدی پز آن را بدهد! چون برای خدا کار نمی‌کنند! این باعث می‌شود کار‌هایی را انجام دهیم که نهایتا تا یک سال بعد ما را جواب دهد به خاطر همین کار‌های بزرگ روی زمین است و کار‌های سطحی و زودبازده انجام می‌دهیم.‌ای کاش در قانون نیامده بود بگوید که وزارت بهداشت و درمان مکلف است پرونده سلامت به ازای شهروندان درست کند، کاش می‌گفت نظام سلامت موظف است فرآیند‌های ارائه خدمت در نظام سلامت را الکترونیک محور کند.

رویکرد نظام سلامت در بحث پرونده الکترونیک سلامت این هاست: کاهش کاغذ و آمار محوری. در صورتی که باید فرآیند را الکترونیک کنیم. نظام الکترونیک سه رکن دارد: کارایی، عدالت و کاهش هزینه. در نظام سلامت باید مانند بانکداری الکترونیک فکر کنیم همان فرآیندی که آن‌ها در بحث مالی پیش رفتند، باید بیاییم جریان‌های کاری را الکترونیکی کنیم و جریان‌ها را بازسازی کنیم. طرح تحول سلامت، کدام شاخص را متحول کرد؟ در حالیکه همان فرایند‌های سنتی را رنگ و بوی الکترونیک دادیم و کمیت خدمات را بالا بردیم.

*علت عدم موفقیت طرح چیست؟

نوری گوشکی: بحث نظام ارجاع در دهه ٧٠ مطرح شد، اما موفقیت آمیز نبود، دلیل این عدم موفقیت نیز این بود که نظام ارجاع در حد ارجاع کاغذی و از سطح یک به سطح دو بود. درحالی که کشور‌هایی که در زمینه نظام ارجاع موفقیت خوبی کسب کردند، در بستر الکترونیک این اقدام را انجام داده اند. اگر بخواهیم در حوزه سطح بندی خدمات در نظام ارجاع موفق عمل کنیم، باید برای جز به جز خدمات سلامت، ساختار الکترونیک در نظر بگیریم و اینکه بخشی از خدمات در بستر الکترونیک بوده و بخشی از آن به صورت کاغذی انجام شود، امکان پذیر نخواهد بود؛ لذا ضرورت دارد که این امکان برای تمامی خدمات سلامت فراهم شود.

بطور کلی بحث ناکارآمدی وزارت بهداشت در موضوع پزشک خانواده و نظام ارجاع پس از ١۶ سال از اجرای برنامه پزشک خانواده روستایی با وجود اسناد و قوانین بالادستی مطرح است. عدم تهیه و تدوین به موقع تفاهم نامه مشترک سالانه با سازمان بیمه سلامت در برنامه پزشک خانواده و بیمه روستایی و ابلاغ به موقع آن به دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور، عدم تهیه و تدوین به موقع دستور عمل اجرایی سالانه برنامه پزشک خانواده و بیمه روستایی و ابلاغ به موقع آن به دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور، عدم هماهنگی وزارت بهداشت با سازمان بیمه سلامت و سازمان برنامه و بودجه کشور، عدم تطابق برخی از مفاد تفاهم نامه با دستور عمل اجرایی برنامه و عدم برآورد درست و صحیح از اعتبارات پیش بینی برنامه به دلیل هزینه کرد غیر کارشناسی از جمله این دلایل هستند.


شعار سال، با اندکی تلخیص و اضافات برگرفته از خبرگزاری فارس، تاریخ انتشار: ۵مهر ۱۳۹۹، کد خبر: ۱۳۹۹۰۶۲۸۰۰۰۳۶۸، farsnews.ir