چوب خط بدهی داروخانه ها پر شده است

رئیس داروخانه های دانشگاه علوم پزشکی تهران می گوید: چوب خط بدهی داروخانه ها به شرکت های تامین دارو خیلی وقت است که پر شده و زورمان به برخی سازمان های بیمه گر نمی رسد که پولمان را از آنها بگیریم

شعارسال:رئیس داروخانه های دانشگاه علوم پزشکی تهران می گوید: چوب خط بدهی داروخانه ها به شرکت های تامین دارو خیلی وقت است که پر شده و زورمان به برخی سازمان های بیمه گر نمی رسد که پولمان را از آنها بگیریم.

دکتر محمدرضا روئینی به تشریح وضعیت دارویی کشور می پردازد، وضعیتی که نبود نقدینگی به دردسر جدی داروخانه ها تبدیل شده و شرکت های تامین کننده دارو بیش از این نمی توانند در انتظار پرداخت مطالبات خود بمانند.
او در این گفت و گو از چرایی انحصار توزیع برخی داروها در داروخانه های دولتی، هزینه داروهای خاص، حمایت از بیماران خاص، وضعیت فعلی تامین داروهای خارجی، خرید دارو از دلال های خارجی و تاثیر تحریم بر تامین دارو می گوید.
کمبودهای دارویی، بحران نقدینگی صنایع داروسازی کشور، مشکل تامین مواد اولیه برای تولید داخل، کمبود موجودی داروخانه ها، کاهش ظرفیت تولید برخی خطوط دارویی، کیفیت داروهای ایرانی، تامین دارو از کشورهای شرقی و پر شدن چوب خط بدهی داروخانه ها به تامین کنندگان دارو موضوعاتی است که روئینی در این گفت و گو به آنها می پردازد.
او می گوید: مشکلات دارویی کشور را باید جدی بگیریم. واقعا یک جنگ اقتصادی راه افتاده است. باید تلاش کنیم خسارات و تلفات این جنگ اقتصادی به حداقل برسد.
با هم مشروح این گفت و گو را می خوانیم:

دانشگاه علوم پزشکی تهران کدام داروخانه ها را تحت پوشش دارد. آیا داروخانه های دولتی با داروخانه های خصوصی از نظر داروهایی که در اختیار آنان قرار می گیرد متفاوت هستند یا داروهای بیشتری در اختیار آنان قرار می گیرد. لطفا درباره تفاوت کارکردی آنها توضیح دهید؟
روئینی: دانشگاه علوم پزشکی تهران دو بخش داروخانه های شهری و داروخانه های بیمارستانی را تحت پوشش دارد. معروف ترین داروخانه شهری، داروخانه 13 آبان است که دارای دو بخش داروی تخصصی و داروهای فوق تخصصی است. دیگر داروخانه های شهری عبارتند از داروخانه ایثار، شهید عابدینی، داروخانه نمونه طالقانی، داروخانه دکتر امینی و داروخانه بوعلی که در سطح شهر تهران گسترده هستند و داروخانه هایی که در بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی تهران مانند بیمارستان امام خمینی، مرکز طبی کودکان، بیمارستان شریعتی، بیمارستان بهرامی، ضیائیان و امیراعلم فعالیت می کنند.
توزیع دارو در داروخانه های دولتی با داروخانه های خصوصی متفاوت است، به طور مثال در هر داروخانه سطح شهر، استامینوفن پیدا می شود چون مصرف آن خیلی زیاد است اما برخی داروها را اگر بخواهیم در همه داروخانه های سطح شهر توزیع کنیم باید در هر داروخانه یک عدد از آن را بدهند. و آن یک دانه به درد هیچ کسی نمی خورد.

یعنی داروهایی که محدودیت مصرف دارند در داروخانه های خاص توزیع می شوند؟
روئینی: توزیع داروهای دارای محدودیت مصرف در داروخانه های خاصی انجام می گیرد چون داروخانه های سطح شهر از داروهای خاص- که داروهای گران و اغلب هم بیمه ای هستند- استقبال نمی کنند. به طور مثال داروخانه باید یک آمپول را 1.5میلیون تومان بگیرد و بعد به دست بیمار بدهد و بیمار به او 100هزار تومان بدهد به آن معنا که یک میلیون و 400 هزار تومان آن دست بیمه می ماند و بیمه یک سال بعد پول آن را بدهد.
سود یک داروی 1.5میلیون تومانی 70 هزار تومان است. داروخانه باید به خاطر 70 هزار تومان، یک میلیون و 400 هزار تومان را دست بیمه ای بدهد که یک سال بعد می خواهد پولش را بدهد، در نتیجه داروخانه های سطح شهر هم استقبال نمی کنند که این داروها را توزیع کنند. نکته دیگری در مورد این داروها هست چون وزارت بهداشت مدیریت توزیع و مدیریت مصرف دارد و بابت آنها در بسیاری مواقع سوبسید می دهد می خواهد توزیع آن را کنترل کند و دارویی که قرار است هزار واحد از آن در ماه مصرف شود را نمی تواند بین هشت هزار داروخانه توزیع کند. اگر بخواهد آن را مدیریت کند، توزیع دارو را به جاهایی که عمدتا دولتی هستند، محدود می کند. ارتباط حوزه اطلاعات آماری آنها با وزارت بهداشت خیلی خوب است و می توانند آن را کنترل کنند. در نتیجه آن داروها را در این دست داروخانه ها توزیع می کنند.
همچنین زمانی که منتظر یک بحران هستیم، برای مدیریت مطلوب بحران، دارو را دست داروخانه هایی می دهیم که خودمان کنترل داریم که چطور آن را توزیع کنیم. اگر به داروخانه خصوصی گفته شود که به ازای تحویل یک آمپول باید از بیمار یک کپی شناسنامه و کارت ملی بگیرد و پرونده بیمار را نگهدارد، بسیاری از آنها زیر بار این فرآیندها نمی روند. بنابراین برای پیشگیری یا مدیریت بحران سراغ داروخانه های دانشگاهی می آییم و در شرایط ویژه، داروهای خاص و گران را در داروخانه های بزرگی مانند هلال احمر و 29 فروردین توزیع می کنیم.

آیا دلیل اصلی توزیع دارو در داروخانه های دانشگاهی خواب پول ناشی از طلب از بیمه هاست؟
روئینی: بله خواب پول زیاد است و بیمه ها پول را دیر می گیرند. از سوی دیگر اگر توزیع داروی MS از داروخانه های دانشگاهی گرفته و در سطح شهر توزیع شود باید آن را واقعا به خیلی از داروخانه ها ندهید یا به یک داروخانه فقط یک واحد آن را بدهید و این داروخانهt دارو را به اولین بیماری که رسید بدهد دیگر آن دارو تمام شده است. درحالی که بیماران می دانند داروهای MS را در هر زمانی می توانند به طور مثال از داروخانه ایثار تامین کنند و نگرانی از این بابت ندارند. البته بیماران هم می دانند چون اغلب تحت پوشش بیمه هستند و بیمه ها به آنان اعلام می کنند که این داروها را از کدام داروخانه تهیه کنند.

برخی داروسازان نسبت به آنچه «توزیع انحصاری داروها در برخی داروخانه ها» اعتراض داشتند، آیا این اعتراض بجاست؟
روئینی: اگر به گردش نقدینگی در داروخانه ها توجه شود، این اعتراض درست است. برای یک داروخانه معمولی در سطح شهر اگر به طور متوسط روزی 10 تا 15 میلیون تومان فروش داشته باشد، ماهانه 400 تا 500 میلیون تومان فروش خواهد داشت. اما این عدد فروش در داروخانه هلال احمر و 13 آبان بسیار بزرگتر است. قابل مقایسه نیست. از این لحاظ درست می گویند که داروخانه ای مانند داروخانه 13 آبان جای ده ها داروخانه شهری از نظر گردش مالی را می گیرد. اما از سوی دیگر کدام داروخانه شهری حاضر می شود که به طور مثال به بیماران هموفیلی خدمت بدهد.
فاکتور خونی را بگیرد.و یک ریال بابت تحویل این فاکتور خونی از بیمار نگیرد، تمام پولش در سازمان های بیمه گر برود و 10 ماه بعد پولش را بگیرد. مثلا یک بیمار با یک نسخه می آید. قیمت فاکتور خونی 15 میلیون تومان است. داروخانه، دارو را در یخچال در شرایط خاص نگاه داشته و از آن مراقبت کرده و بیمار با یک نسخه و معرفینامه می آید و داروی 15 میلیون تومانی را بدون پرداخت یک ریال می گیرد و داروخانه منتظر می شود که آیا سازمان های بیمه گر 10 ماه بعد این پول را بدهد یا ندهد. کدام داروخانه خصوصی حاضر است این کار را بکند.
همه داروخانه های دولتی درگیر توزیع داروهای خاص هستند و از سوی دیگر دارویی است که در روز پنج هزار نفر آن را مصرف می کنند. این دارو را می توان به دو هزار داروخانه داد تا آنها را توزیع کنند اما دارویی است که روزانه 50 نفر مصرف می کنند. این دارو رانمی توان بین دو هزار داروخانه توزیع کرد و ناگزیر توزیع آن باید متمرکز شود که بیماران بدون دردسر آن را تهیه کنند. آیا منطقی است که 50 واحد از یک دارو را به 50 داروخانه بدهیم و به هر کدام یک واحد برسد و بعد اولین بیماری که به داروخانه برود آن را تهیه کرد برای دومین نفر دیگر موجود نیست. هر وقت کمبود و بحرانی پیش می آید راه مدیریت بحران همین است که توزیع را متمرکز کرد و بتوان آن را کنترل کرد.

داروهایی که محدودیت مصرف و ویژگی های خاص دارند، چند قلم هستند؟
روئینی: تعداد این اقلام دارویی زیاد نیست و شاید 60 قلم باشد اما از نظر ریالی ارزش آنها بسیار بالا است.

ارزش آنها چقدر است؟
روئینی: می گونید 95 درصد داروهایمان تولید داخل است و پنج درصد تولید خارج و این پنج درصد شاید نزدیک 50 درصد هزینه دارویی وزارت بهداشت را در بر بگیرد.

گرانترین داروهای وارداتی کدام ها هستند؟
روئینی: برخی داروها هستند که قیمت یک واحد آن، 8 تا 9 میلیون تومان است که از داروهای مونوکلونال آنتی بادی ها هستند. اینها گرانترین داروها هستند. این داروهای گران اغلب برای سرطان های خاص و بیماری های ایمونولوژی خاص، در مراحل پیشرفته ام.اس یا در بیماری گیلن باره استفاده می شوند. در بیماری گیلن باره، بیمار واقعا مانند یک موجود شل و ول افتاده است که نمی تواند تکان بخورد اما با یک دوز از این داروها بلند می شود.

چنین بیماری در ماه چند دوز از این دارو را باید مصرف کند و چقدر برای او هزینه دارد؟
روئینی: بیماری داریم که شاید واقعا در ماه باید 40 تا 50 میلیون تومان دارو مصرف کند.

این داروهای خاص بیمه هستند؟
روئینی: اینها بیماری های خاصی هستند که وزارت بهداشت پوشش خاص برای آنها دارد. این داروها لزوما بیمه نیستند اما اغلب آنها داروهای یارانه ای هستند که وزارت بهداشت بابت آنها یارانه می دهد و بار سنگینی برای وزارت بهداشت است. فرض کنید برای یک بیماری که در ماه 50 میلیون تومان هزینه دارد شاید این هزینه ای است که باید برای 200 نفر در ماه بدهد اما برای یک نفر می دهد.

وضعیت کلی دارویی کشور چگونه است. در حال حاضر چه کمبودهایی در مورد داروهای داخلی و چه در مورد داروهای وارداتی داریم؟
روئینی: برای اینکه واقعا صادقانه تصویر وضعیت امروز را بگویم باید بدانید که یک دارو چگونه به دست مردم می رسد. معمولا در شرایط عادی اگر بناست دارویی از خارج وارد کنیم، دارو را از کارخانه سازنده می خریم چون در این بین کسانی در دنیا هستند که به آنها wholesaler گفته می شود؛ این افراد از جاهای مختلف دارو می خرند و بعد شما می توانید به آنها مراجعه کنید و در هر زمانی که دو هزار قلم از این دارو می خواهیم می توانیم از آنها بخریم اما این افراد هیچوقت مسئولیت سلامت دارویی که به شما می فروشند را قبول نمی کنند.
در شرایط عادی ما هیچ وقت از این افراد دارو نمی خریم بلکه از کارخانه سازنده می خریم که مشخص است دارو چه زمانی تولید شده، چه تعداد دوز از آن تولید شده و در نتیجه کارخانه با مسئولیت کامل می پذیرد که این داروی سالم است و این دارو را به دست شما می دهد تا آن را مصرف کنید.
این مواقع کارخانه ها با سفارش دارو تولید می کنند یعنی این گونه نیست که دارو را داشته باشند و بتوان آن را در هر زمانی خرید. به آنها باید سفارش داد که به طور مثال من این تعداد دارو را تا چهار ماه دیگر می خواهم و آن کارخانه شروع به تولید کردن می کند به همین دلیل هنگامی که دارویی را در شرایط عادی می گیرید همیشه تاریخ مصرف آن طولانی است چون برای شما تولید شده است.
طبیعی است در این شرایط باید زودتر و ابتدای سال به کارخانه اعلام کرد که من در این ماه این تعداد دارو را می خواهم و آن کارخانه هم شروع به تولید می کند. هیچگاه این طور نیست که به کارخانه معتبر زنگ زد و گفت من هزار واحد از این دارو می خواهم و او هم بگوید بیا ببر، دارو ندارد چون بنا به سفارش تولید کرده است. بنابراین اگر می خواهید این روال همیشه ادامه داشته باشد گاهی چهار تا 6 ماه زودتر باید سفارش دارو داد. در مورد داروهای وارداتی چون تامین کننده ها و واردکننده ها به موقع مطالبتشان را از داروخانه ها و بیمارستان ها نگرفتند به خاطر نداشتن نقدینگی بسیاری از آنها نتوانستند سفارش دهند. حتی اگر در همین لحظه به واردکننده پول بدهم او می گوید اگر می خواهی دارو از کارخانه معتبر بگیرم پنج ماه دیگر می توانم واردات آن را انجام دهم.

سفارش دهنده های دارو، داروخانه ها هستند؟
روئینی: نه سفارش دهنده ها، شرکت های واردکننده هستند. الان به آنها پول بدهی در بهترین شرایط می گوید من برای شما چهار ماه دیگر می توانم دارو بیاورم.

این مساله به آن معناست که برای سفارش و تامین دارو، چهار ماه فاصله داریم؟
روئینی: بله چهار ماه گپ داریم، آنگاه مجبور می شوید بروید سراغ آن دلال ها که گفتم.

دلال ها دارو را گرانتر می دهند؟
روئینی: آنها دارو را هم گرانتر می دهند و هم معتبر نیستند و در بسیاری از مواقع تاریخ مصرف آنها کوتاه است. ما مشابهش را قبلا در چند سال گذشته دیدیم، از اینها خرید شده و به کشور آمده و عوارض شدیدی داده و هیچکس هم مسئولیت این عوارض را قبول نکرده است.
بنابراین در شرایط عادی ما آن مسیر را می رویم اگر در اینکه سفارش را به موقع بدهیم، نیاز را به موقع بگوییم، پول را به موقع به دلایلی نتوانستیم بفرستیم، کوتاهی کنیم آنگاه نمی توانیم واقعا به موقع دارو را داشته باشیم. این در مورد واردکننده ها است و در مورد تولید کننده ها کمی قضیه فرق دارد.

در حال حاضر کدام داروها را کم داریم و کجاها دیر سفارش داده ایم؟
روئینی: اغلب داروهای مصرفی وارداتی، اروپایی هستند. در مورد داروهای شرکت های اروپایی ما کمتر مشکل تحریم داریم. در مورد شرکت های آمریکایی، خود شرکت ها ابراز می کنند که ما مایلیم به شما دارو بدهیم و بنا نیست که فروش دارو و تحویل دارو تحت پوشش مسائل سیاسی قرار بگیرد اما واقعیت این است که بحث درگیری های سیاسی با آمریکا بر تحویل دارو و تجهیزات پزشکی تاثیر گذاشته است. این قضیه مستقیما به این مساله باز می گردد که گاهی خود شرکت ها می ترسند دارو بدهند.
برخی شرکت ها هم نگرانی ندارند و دارو را می دهند. اما بحث مهم رساندن پول به دست آنها است یعنی اگر هم می گویند تحریم ها تاثیری بر تهیه دارو ندارد آن بخشی است که می گویند ما به شما دارو می دهیم اما پول باید به دست ما برسد. مسیرهای انتقال پول را سخت کردند و اغلب، بانک ها خودشان مستقیم پول نمی فرستند بلکه از طریق صراف ها پول می فرستند.

تحریم های بانکی شروع شده و عملا این اتفاق بر تامین دارو در حال تاثیرگذاری است؟
روئینی: بله، حتی در همین ماه های گذشته هم بانک ها مستقیما و به صورت شفاف پول نفرستاده اند، حتی در سال گذشته نیز کمتر اتفاق می افتاده و بانک ها از طریق صراف ها پول را می فرستادند. به هر صورت وقتی انتقال پول با مشکل مواجه شد در تحویل دارو نیز مشکل خواهیم داشت.

نتیجه آن این شده که در حال حاضر ما در چه داروهای خارجی کمبود داریم؟
روئینی: در حال حاضر وضعیت نسبت به یک ماه قبل به مراتب بهتر است. یک ماه قبل ما واقعا حدود 120 قلم دارو کمبود داشتیم که عمده آن داروهای خارجی بودند. اما انصافا بیمه سلامت شروع به پرداخت بدهی هایش به داروخانه ها به ویژه داروخانه های دولتی کرد ما به طور مثال توانستیم در داروخانه 13 آبان از حدود یک ماه و نیم تا دو ماه گذشته بالغ بر 200 میلیارد تومان از مطالبات خود را بگیریم و به شرکت های تولیدکننده و واردکننده پرداخت کنیم.

مشکل اصلی نقدینگی بود؟
روئینی: بله مشکل نقدینگی بود. البته جاهای دیگر برای داروخانه ها این اتفاق ها افتاده و طبعا نسبت به یک ماه گذشته کمبودها کمتر شده، مثلا هفته قبل ما در داروخانه 13 آبان حدود 50 قلم کمبود داشتیم در حالی که یک ماه و نیم گذشته، 120 قلم کمبود داشتیم و این 50 قلم دارویی که کمبود داریم به این معنا نیست که واقعا این 50 قلم در کشور وجود ندارد.

اما داروخانه های دانشگاه علوم پزشکی تهران، داروخانه های مرجع اصلی برای تامین دارو هستند و احتمالا داروخانه های کوچک این اقلام دارویی را ندارند.
روئینی: نه، چون یک اتفاق دیگر هم افتاده است، داروخانه های دولتی چون پول را از سازمان های بیمه گر خیلی با تأخیر گرفتند و راه دیگری نیز برای تامین منابع مالی ندارند در برخی موارد فقط با فشار وزارت بهداشت به شرکت های پخش هست که می توانند دارو را بگیرند. به طور مثال من به شرکت تامین کننده ای از اسفند 1395 بدهکار هستم. آن شرکت هم اگر در شرایط عادی باشد و زوری بالای سرش نباشد می گوید از سال 95 به من بدهکاری و من چطور به شما دارو بدهم.
هرچند داروخانه یک مرکز درمانی است اما مانند ویزیت پزشک نیست که بگوییم پزشک ویزیت می کند و پول هم ندادیم بالاخره ویزیت می کند. جنس خریدم و باید جنس تحویل مردم بدهم. در نوبت بعدی باید دوباره پول بدهم تا جنس بگیرم در نتیجه اگر شما به شرکتی بیش از 15 ماه است که بدهکاری، طبعا منصفانه اش این است که به آنها جنس نفروشی.

آیا مواردی بوده شرکت ها به داروخانه ها دارو نفروشند؟
روئینی: در مواردی در داروخانه های شهری مانند داروخانه 13 آبان حتی در سال 96 بدهی نداریم و همه را صفر کردیم و بدهی به سال 97 رسیده است.

بیشترین بدهی های شما به شرکت های دارویی چه مدت است؟
روئینی: بیشترین بدهی های ما 6 ماه بدهی است. در برخی موارد این مدت به سه ماه نیز می رسد.

میزان این بدهی ها چقدر است؟
روئینی: از همه سازمان های بیمه گر از جمله بیمه نیروهای مسلح، بیمه خدمات درمانی و بیمه تامین اجتماعی مطالبه داریم. قضیه داروخانه های دولتی از داروخانه های خصوصی متفاوت است. بالاترین مطالبه داروخانه های دانشگاه علوم پزشکی تهران از سازمان بیمه تامین اجتماعی است.
به طور مثال داروخانه های متعلق به دانشگاه علوم پزشکی تهران حدود 150 تا 180 میلیارد تومان از بیمه تامین اجتماعی طلب دارند. در مورد بیمه سلامت وضع خیلی بهتر است. طی سه ماه گذشته بیمه سلامت همت کرده تا مطالبات خود را به روز کند. به طور مثال ما در داروخانه 13 آبان، مطالبات خرداد خود را نیز از سازمامن بیمه سلامت گرفتیم. واقعا هیچگاه وضع به این گونه نبوده که سه ماه از بیمه سلامت عقب باشیم. حتی در حال حاضر علی الحساب بخشی از مطالبات تیر را گرفته ایم. شرایط ما نسبت به بیمه سلامت خوب است اما در مورد بیمه تامین اجتماعی این گونه نیست.
واقعا مقدار زیادی از آنها مطالبه داریم اما از سوی دیگر تامین کننده های عمده داروهای ما نیز شرکت های داروسازی هستند که متعلق به تامین اجتماعی هستند در نتیجه چون «ما از تامین اجتماعی طلبکار هستیم طبعا به شرکت های داروسازی متعلق به تامین اجتماعی نیز بدهکار هستیم». بزرگترین طلبکاران شرکت های داروسازی از ما شرکت های متعلق به تامین اجتماعی هستند. نه اینکه دلمان نخواهد پول به آنها ندهیم بلکه از آنها پول نگرفتیم که به آنها پول بدهیم با این وجود انصاف را رعایت کردیم بخشی از پولی را که داشتیم به شرکت های داروسازی متعلق به تامین اجتماعی داده ایم چون خودمان داروساز هستیم و دلمان نمی خواهد هیچ صنعت داروسازی ضرر کند و زمین بخورد. بنابراین از سهم پول هایی که باید به شرکت های داروسازی خصوصی می دادیم، دوستانه به شرکت های متعلق به تامین اجتماعی پرداخت کردیم.

برخی شرکت های پخش، داروهای بستری را به داروخانه های بیمارستانی تحویل نمی دهند، این مساله چه مشکلاتی را در بیمارستانها به وجود آورده است؟
روئینی: این مساله حقیقت دارد. داروخانه های شهری ما سازمان جدا و داروخانه های بیمارستانی، سازمان جدا دارند. به آن معنا که برای شرکت های پخش یک کد برای داروخانه های بیمارستانی و یک کد هم برای داروخانه های شهری، تعریف شده است.
در نتیجه ممکن است در مواقعی کد داروخانه های شهری برای شرکت های پخش باز باشد چون به آنها بدهکاری جدی نداریم اما به همان شرکت های پخش در بخش بیمارستانی بدهکاری داریم و آن کد بسته است. نه اینکه اصلا به ما دارو ندهند اما سهمیه داروخانه های بیمارستانی را کم کرده اند. به مقداری که به دارو نیاز داریم نمی دهند چون از ما طلبکار هستند. بالاخره در این قضیه یک طلبکار و یک بدهکار داریم و اگر این دو خوب با هم همکاری نکنند طبعا کالایی که اسمش «دارو» است تامین نمی شود. باید قبول کنیم دارو یک کالا است و باید بابت آن پول داد و خرید و فروخت و پول آن را گرفت. هنگامی که جریان انتقال نقدینگی صورت نگیرد، بالاخره فروشنده دارو هم نه اینکه نخواهد بلکه نمی تواند دارو تامین کند. این واقعیت است.

حال که کد داروخانه های بیمارستانی بسته است، آیا تامین داروی بیماران بستری با مشکل مواجه شده است؟
روئینی: نه، واقعیت این است که از بخش داروخانه شهری، بخش بیمارستانی خود را تغذیه می کنیم. اجازه نداده ایم که بیماران در بیمارستان ها دچار کمبود جدی دارو شوند. یعنی شرکتی که در بخش بیمارستانی دارو نمی دهد به داروخانه شهری دارو می دهد چون اینجا بدهکار نیستیم. ما هم بخش بیمارستانی را از داروخانه شهری تغذیه می کنیم که البته این خیلی نمی تواند دوام پیدا کند به طور قطع باید سازمان های بیمه گر و مطالباتی که ما از طرح تحول سلامت داریم در بیمارستان ها پرداخت شود که تامین دارو بتواند جریان طبیعی خود را پیدا کند یعنی آن بخش خودش دارو بخرد.

تغذیه داروخانه های بیمارستانی از داروخانه های شهری چه مشکلاتی در پی خواهد داشت؟
روئینی: اگر مطالبات بخش بیمارستانی پرداخت نشود و بدهی ها را به شرکت های پخش ندهیم، دو ماه دیگر همین وضع برای داروخانه های شهری پیش می آید و این مسیر داروخانه های شهری هم بسته می شود. نمی گویم در بیمارستان ها دچار مشکل نیستیم اما تلاش کردیم که این مشکل واقعا در کمترین حد خود به بیماران منتقل شود. مشکل را دانشگاه دارد به دوش می کشد. بالاخره بخش داروخانه های شهری و بیمارستانی را دانشگاه به دوش می کشد. از جاهای دیگر ممکن است صرفه جویی هزینه ای کند تا تامین دارو و تجهیزات پزشکی با مشکل مواجه نشود و این مساله در اولویت است اما به هر صورت اگر مسئولان توجه خاص نکنند اتفاق خوبی پیش رو نخواهیم داشت.
یک ماه و نیم پیش وزیر بهداشت در داروخانه 13 آبان جلسه ای با ما داشتند و دستورات خوبی دادند و بعد از آن مشکلات داروخانه های شهری برطرف شد امیدواریم وزیر بهداشت به همین زودی سری به مجموعه بیمارستانی نیز بزنند تا مطالبات ما آنجا هم پرداخت شود و راحت تر بتوانیم خدمت رسانی کنیم.

در کدام داروها کمبود به وجود آمده که مردم واقعا در تهیه آنها مشکل پیدا کرده اند و چون داروها را پیدا نکرده اند برای تامین آن به ناصر خسرو رفته اند؟
روئینی: لزوما همه داروهایی که ما نداریم این گونه نیست که داروخانه های سطح شهر هم نداشته باشند. آنها چون به منابع مالی دسترسی دارند بالاخره اگر از بیمه هم پول نگرفته باشند ممکن است از جای دیگر پول تامین کنند و از شرکت های پخش دارو بخرند در نتیجه برخی داروها است که اگر ما در دانشگاه علوم پزشکی تهران نداریم معنی آن این نیست که واقعا در سطح شهر هم نیست. به طور مثال داروخانه 29 فروردین شاید 20 درصد اقلامی که ما نداریم را نداشته باشند.
با این وضع بیمار برای تهیه یک نسخه باید چهار داروخانه برود؟
روئینی: البته همین طور است اما سامانه هایی در وزارت بهداشت و در داروخانه 13 آبان وجود دارد که اگر مردم زنگ بزنند ما به آنها می گوییم که این دارویی که ما نداریم کجا الان در سطح شهر وجود دارد.

بله 1490 است اما همه مردم این سامانه ها را نمی شناسند.
روئینی: بله همه مردم آن را نمی شناسند. در این زمینه به همکاری بیشتر رسانه ها نیاز است تا این سامانه ها به مردم معرفی شوند. انکار نمی کنیم کمبود نیست اما می توانیم نگرانی مردم را کم کنیم.

از این کمبودها اگر بخواهید فهرستی بدهید، کدام ها هستند؟

روئینی: کمبودهای دارویی از گروه های مختلف درمانی است. به طور مثال در گروه داروهای قلبی، سرطان و پیوند ممکن است کمبود داشته باشیم. در داروهای ام.اس چون اغلب آنها داروهای داخلی هستند و نمونه های مشابه داخلی هم دارند کمبود کمتر داریم اما در داروهای نامبرده شده کم و بیش مشکل داریم. گاهی این دارو می آید و گاهی کم می شود. اغلب، کمبودها در این حوزه ها است.

وضعیت داروهای تولید داخل چگونه است؟ آیا نقدینگی صنایع دارویی داخلی نیز کم است؟
روئینی: در تولید داخل قضیه کمی متفاوت است.

چون مواد اولیه از خارج وارد می شود؟

روئینی: بله، نه تنها در تامین مواد اولیه خارجی بلکه در تامین برخی مواد اولیه داخلی نیز مشکلاتی وجود دارد. زمانی در داروخانه اگر 6 ماه به تامین کننده بدهکار بودیم، اصلا مشکلی نبود. برای اینکه تامین کننده چه داخلی و چه خارجی می توانست 6 ماه از آنهایی که به او جنس می دهند، وقت بگیرد. در نتیجه 6 ماه زمان می گرفت و من هم طی 6ماه پول از بیمه می گرفتم و به او برمی گرداندم. در حال حاضر نسبت به دو تا سه سال قبل میزان بدهی مان نسبت به آن زمان افزایش پیدا نکرده است. اکنون وضعیت فرق دارد و هنگام تحویل دارو ابتدا پول را مطالبه می کنند. در حال حاضر دیگر دارو را نقدی می دهند. در نتیجه مانند دو سال قبل 200 میلیارد تومان بدهی دارم اما تامین کنند علاوه بر طلب بدهی، پول خرید فعلی را نیز می خواهد.

موجودی داروها کم شده است؟
روئینی: بله موجودی کمتر از قبل است. معمولا در داروخانه هایی مانند داروخانه های دانشگاه علوم پزشکی تهران به ویژه در مورد داروهای استراتژیک همیشه موجودی سه ماه را داریم اما اکنون این گونه نیست. الان نه تنها ما بلکه داروخانه های دولتی دیگر هم موجودی شان کم شده است. برای داروها از یک ماه تا سه ماه موجودی داریم. برای داروها، متفاوت است.

آیا خبر دارید که برخی خطوط دارویی متوقف شده باشند یا کمتر از ظرفیت خود کار کنند؟ شنیده شده که برخی کارخانه ها تعدیل نیرو داشته اند.
روئینی: بله. در مورد تولید داخل قضیه از واردات متفاوت است. برای خرید یک خودروی خارجی، پول آن را می پردازید و خودرو یکجا وارد می شود. دارو هم به همین ترتیب است. برای خرید یک داروی خارجی مانند آمپول ضد سرطان آبراکسان، به طور مثال یک میلیون و 400 میلیون تومان پرداخت می کنید و آمپول را تهیه می کنید. اما برای تولید داروی داخل مثلا یک قرص نیاز به 10 ماده مختلف است. برخی از این مواد تولید داخل و برخی از این مواد تولید خارج هستند و باید آنها را وارد کنیم.
اگر یک قلم از این 10 قلم را نداشته باشیم آن 9 قلم به هیچ کار نمی آید. بنابراین ظرافت در تولید داخل بیشتر است و زمان بندی بسیار مهمتر است یعنی اگر برنامه ریزی شده باشد که این ماه باید قرص آسپرین 80 تولید شود اگر یک قلم از این 10 قلم نرسد من دیگر آسپرین که نمی توانم تولید کنم و از سوی دیگر آمادگی برای تولید داروی دیگر هم ندارم چون آن دارو را می خواستم یک ماه دیگر تولید کنم و برای مواد اولیه خود برنامه ریزی کرده بودم معنی آن این است که اگر جریان نقدینگی به موقع برقرار نشود اینکه این صنعت را دوباره بلند کنیم به زمان خاصی نیاز دارد.
واقعا هنگام تعدیل نیروی صنایع داروسازی، نیروی کارشناس و ماهر تعدیل می شود و بعد دوباره پیدا کردن آنها کار سختی است. ماشین تولیدی که خوابید برای راه انداختنش دوباره وقت می خواهید. در نتیجه واقعا تولید داخل را نسبت به واردات با پشتیبانی خیلی بیشتری باید نگاه کرد.
در حال حاضر تولید داخل به شدت از نبودن نقدینگی تاثیرپذیر شده است. صنعت داروسازی داخلی از لحاظ ریالی صنعت کوچکی است به آن معنا که سرجمع گردش مالی صنایع داخلی داروسازی حدود 12 هزار میلیارد تومان است. اگر همین صنعت چهار هزار میلیارد تومان طلبکار باشد، به معنای این است که 30 درصد پولی که نیاز دارد نیست. فرض کنید 30 درصد حقوق یک آدم حقوق بگیر پرداخت نشود، او چه کار می کند، به هم می ریزد چون روی تک تک ریال آن حساب کرده است و بعد هر ماه نیز همین طور 30 درصد حقوق او را ندهیم. در واقع نابود می شود. صنایع داروسازی هم انصافا مظلومانه و بدون اینکه صدایشان به جایی برسد این بار را به دوش کشیده اند تاجایی که دیگر بیش از این قابلیت به دوش کشیدن را ندارد. بیش از این دیگر نابود می شوند.

آیا صنایع داروسازی به خط خطر رسیده اند؟
روئینی: بله همین طور است البته ما در حال حاضر به صورت مشخص کارخانه داروسازی که به علت نبودن نقدینگی تعطیل شده باشد، نداریم.

اما تعطیل خط دارویی داریم؟
روئینی: خطوطی داریم که ظرفیت کاری آنها به شدت کاهش پیدا کرده است . طبیعی هم است چرا که اگر 12 هزار میلیارد تومان چرخش مالی صنایع داروسازی تقسیم بر 150 کارخانه داروسازی شود، عدد بزرگی نیست.

با توجه به شرایط به وجود آمده کیفیت داروهای ایرانی به چه شکل است؟
روئینی: 29 سال است که در دانشکده داروسازی دانشگاه علوم پزشکی تهران درباره کیفیت داروهای خارجی و داخلی تدریس می کنم. داروی ایرانی همیشه و همیشه نسبت به داروی خارجی که از جاهای نامعتبر تهیه می شود، ارجحیت دارد. دارویی را از ناصر خسرو برایم آوردند که ذره ای در آن دارو نبود و فقط شکل دارو بود.

اگر داروهای ناصر خسرو که غیرمجاز هستند و فروش آن تخلف محسوب می شود را کنار بگذاریم، کیفیت داروهای ایرانی در مقایسه با کیفیت همان داروی داخلی در دو سال گذشته چگونه است؟
روئینی: انصافا کیفیت داروی ایرانی قابل قبول است. اما هنگامی که شرایط طوری شد که به دلیل دیررسیدن پول های مطالبه و کمبودهای پیش آمده، ماده اولیه دارو را از هرجایی تحت فشار تهیه کنیم، مساله فرق دارد. آن گاه ممکن است از جاهایی ماده اولیه دارو بگیریم که قبلا آن کارخانه را نمی شناختم و روی کیفیت آن خیلی مطمئن نیستم، کیفیت هم واقعا این گونه نیست که با دو آزمایش ساده به دست بیاید. برای بررسی کیفیت ماده اولیه وقت زیادی لازم است. در اینکه ناگزیر از هرجایی که دستتان رسید ماده اولیه تهیه کنید این اتفاقات هم می افتد و کیفیت داروی تولید داخل حتما تحت تاثیر قرار می گیرد، تا زمانی که دوباره برگردیم به شرایطی که من می توانم در فرصت مناسب مواد اولیه ام را سفارش دهم و مطالعه کنم که از کجا بخرم که مطمئن باشم. همچنین به طور مثال یک تا 10 تُن ماده اولیه خریدید آوردید دیگر برگرداندن آن به خارج کشور کار راحتی نیست. دیگر باید به هر طریقی هست استفاده اش کنیم. بابت آن پول داده ایم. شکی نیست که کیفیت پایین می آید. همیشه همین طور است.
حتی در مورد داروی وارداتی وقتی در شرایط کمبود از واسطه ها خریده می شود مثلا از واسطه های ترکیه که هیچ تضمینی نمی دهند، کیفیت مورد تردید است البته اغلب موارد درست است اما گاهی وقتی داروی خارجی هم که می خرید این بلا سرتان می آید. به هر حال در شرایطی که درست مدیریت نشده، این اتفاقات نیز پیش می آید.

آیا طی یکسال گذشته مواردی بوده که دارو به خاطر بی کیفیتی فراخوان شود؟
روئینی: خیر. مباحثی که گفته شد طی پنج تا 6 ماه گذشته است که مقداری از کنترل خارج شد. در این 6 ماه داروی ساخته شده فراخوان شده در ایران نداشتیم. فقط یک مورد داروی والزارتان بود که ریکال شد که منحصر به ایران نبود و بهترین تولیدکننده های دنیا نیز از همان جایی خریده بودند که ایران خریده بود. آنها هم فراخوان کردند و اصلا ما از روی جمع کرددن داروی آنها فهمیدیم که ما هم باید داروها را جمع کنیم.

اتفاق خاصی بر اثر مصرف والزارتان افتاد؟
روئینی: نه، اینجا در ایران اتفاق خاصی نیفتاد چون ناخالصی در آن وجود داشت که باعث شده بود شرکت های معتبر دنیا ریکال کنند و چون ما هم از همان تولیدکننده خریده بودیم که آنها خریده بودند از روی ریکال متوجه شدیم که ما هم باید جمع کنیم. خوشبختانه همه داروی تولید داخل ما از والزارتان آن تولیدکننده نبود در نتیجه مساله ای پیش نیامد و فقط بخشی از این دارو جمع شد.

بحثی اخیرا مطرح شده به خاطر مسائل تحریم که نگاه ها از غرب به شرق معطوف شده است، آیا ما از هند و چین و کشورهای مشابه شرقی دارو و ماده اولیه وارد می کنیم؟
روئینی: ما هیچگاه از چین داروی تمام ساخت (finish product ) وارد نکردیم اما از هند وارد کردیم. البته ماده اولیه دارویی از هند و چین وارد کرده ایم. ما تنها وارد نمی کنیم. همین نمونه والزارتان که ریکال شده بود در چین تهیه شده بود. چین یک ماده اولیه ساز ماهر در دنیا است اما بستگی دارد که ما چه ماده اولیه ای بخواهیم از چین بخریم. اگر در ماده اولیه ای که می خواهیم بخریم دقت نکنیم، از اروپا هم که بخریم جنس نامرغوب می خریم اما اگر دقت کنیم که چه می خریم از چین هم که بخریم ماده خوب می خریم. بالاخره در حال حاضر هند و چین در دنیا دو تامین کننده اصلی مواد اولیه دارویی خوب و بد هستند. بنابراین اینکه ما متهم شویم که دارو از چین می خریم پس لزوما بد است این گونه نیست. دارو ممکن است از چین بخریم و خیلی خوب باشد چنانکه بسیاری از شرکت های آمریکایی و اروپایی از چین می خرند و در برخی مواقع ما دقیقا از همان شرکت هایی می خریم که آنها می خرند. البته صادقانه باید گفت وقتی چینی ها به شرکت های آمریکایی دارو می فروشند اما در فروش دارو به ما اگر دقت نکنیم و پول کافی به آنها ندهیم جنسی به ما می دهد که جنسی نیست که به آمریکایی داده است.

مشکل نقدینگی در بازار دارو تا چه حد جدی است؟
روئینی: مشکل نقدینگی بسیار جدی است و برای دارو و تجهیزات پزشکی به عنوان کالا باید پول بدهید، بخرید و بفروشید و پول بگیرید. نسیه تا یک حدی می شود. زمانی که کودک بودیم چوب خطی برای خرید کالاها در مغازه ها وجود داشت، اگر چهار تا نان می گرفتی چهار خط روی چوب می انداختند و زمانی می رسید که به آخر چوب می رسید. اینک نیز چوب خط بدهی دارو و تجهیزات پزشکی مصرفی خیلی وقت است که پر شده است. در حقیقت چوب خط بدهی های ما به شرکت های تامین کننده پر شده است، البته چوب خط مطالبات را نباید گفت پر شده، چوب خط سازمان های بیمه گر شاید بی انتها باشد. یعنی حالا حالاها به شما پول نمی دهیم. واقعیت این است که زورمان هم به سازمان های بیمه گر نمی رسد که پول از آنها بگیریم.
از یک طرف از یک سازمان بیمه گر طلبکاریم که اصلا خیلی وقت ها حرف ما را گوش نمی کنند. از طرف دیگر بیماری هست که واقعا هیچی نداریم به او بگوییم. بیماری که می آید اینجا دارو می خواهد یا تجهیزات مصرفی برای عمل در بیمارستان می خواهد، گناهی ندارد چرا که به موقع مالیاتش را داده، حق بیمه اش را به موقع پرداخت کرده و حالا آمده خدمات بگیرد و ما به علت برخی مسائل باید بگوییم که نمی توانیم این خدمات را بدهیم.

بیماران به دلیل پیدا نکردن دارو گاهی مجبورند از این داروخانه به آن داروخانه بروند یا با دلالان مواجه می شوند. در این گونه مواقع بیماران در معرض چه خطراتی هستند؟
روئینی: همین الان هم از جلوی داروخانه 13 آبان گزارش تهیه کنید، دلال ها را می بینید، بخش تائید نسخ تامین اجتماعی در ضلع جنوب خیابان کریم خان است و بیماران از این داروخانه با یک پل به آن طرف خیابان می روند و نسخ خود را تائید می کنند و برمی گردند.
روی همین پل عابر می توان شکارچیان را دید که از بیمار دارو می خرند یا اینکه دارو به بیمار می فروشند. هر دوتای این مسائل اتفاق می افتد. گاهی نیز با نسخ قلابی می آیند که تشخیص آن سخت است. برای بیماری های خاص سامانه ای وجود دارد که بیماران معرفی شده اند و اگر یک بیمار خاص به داروخانه بیاید من می دانم که او باید در این ماه 10 واحد دارو می گرفته و 10 واحد خود را گرفته است. بیشتر نمی تواند بگیرد و برای درمانش کافی است و مدیریت می شود اما گاهی برخی بیماران به دلیل مشکلات اقتصادی بخشی از داروی خود را به دلال ها می دهند و گاهی نیز دلال ها دارویی را قاچاقی وارد می کنند که اصلا دارو نیست و به شکل دارو بسته بندی شده است و به بیمار مستاصل می فروشند.
مردم نباید اصلا این کار را کنند. برای من پیش نیامده که نیاز پیدا کنم، شاید اگر من هم نیاز پیدا کنم در حالت استیصال بروم هر جایی و بگویم اگر فقط 20 درصد شانس این است که دارو سالم است آن را بگیرم و مصرف کنم. اگر خودمان را جای بیمار بگذاریم می گوییم او هم حق دارد. این وظیفه ما است که نگذاریم کار به اینجا برسد و نیاز مردم را تامین کنیم و بعد هم آن بیمار بالاخره بیمار ماست.
یعنی اگر دارویی مصرف کند که سالم نباشد، عواقب و هزینه های ایجاد شده آن متوجه سیستم سلامت کشور است. به طور مثال یک ماه و نیم پیش وارفارین در کشور کم بود؛ وارفارین دارویی است که برای جلوگیری از انعقاد خون در بیماری های قلبی مصرف می شود. قیمت یک قوطی آن 5 تا 10 هزار تومان و برای مصرف 20 روز تا یک ماه است. حال اگر وارفارین به برخی بیماران نرسد، ممکن است هزینه 70 تا 100 میلیون تومان به وزارت بهداشت تحمیل کند و معلوم نیست خوب شود یا نه درحالی که با 10 هزار تومان می توان از آن پیشگیری کرد. همه این بحث ها بر سر این است که شرایط را باید جدی بگیریم. واقعا یک جنگ اقتصادی راه افتاده است و باید تلاش کنیم خسارات و تلفات این جنگ اقتصادی به حداقل برسد. این تلاش نیز در گروی هنر مسئولان تصمیم گیر در وزارت بهداشت و مقامات بالاتر است.